OBSAH
ročník 7,1999 č.1-2Editorial
THE STANDARD DIAGNOSTIC WORKUP AND SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD TUMORS (1.part)- Ortotopická transplantace jater u krysy
Abstrakta
- Autotransplantácia sleziny po traumatickom poškodení
Editorial
THE STANDARD DIAGNOSTIC WORKUP AND SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD TUMORS
D.J. Gouma, E.J.M. Nieveen van Dijkum, H. ObertopDepartment of Surgery
Academic Medical Center, Amsterdam
INTRODUCTION
The incidence of tumors in the pancreatic head region and in particular pancreatic carcinoma has increased dramatically in the Westen world and is currently 10-15 per 100.000 in Europe(1-3). Despite improvement in diagnosis and staging pancreatic carcinoma is considered to be one of the most lethal malignancies with an average five years survival of 2-5%(1-8). It is now the third cause of death from cancer of the gastrointestinal system and has led to 27.000 deaths in the USA in 1995 and accounts for approximately 2000 deaths in The Netherlands annually(1,6,8). The prognosis of patients with ampullary tumors is much better probably due to a higher resectability rate (9-13).The only hope for cure in these patients is a radical resection of the tumor. A partial pancreatoduodenectomy (Whipple's resection), with several variations such as the pylorus preserving modification (PPPD) or including extended lymph node dissection, is nowadays considered to be the procedure of choice. The mortality after surgical treatment decreased dramatically during the past years and is currently 0-4% in centers with experience(6,13-19). The operation, however, is still associated with substantial morbidity reported to be between 30-52 percent(6,13-19).
Unfortunately the improvement in surgical results has had minimal impact on the overall 5-year survival in patients with pancreatic carcinoma. In a recent review Gudjonsson concluded that resection for pancreatic carcinoma is still a waste of resources(8). Many surgeons will not agree with the nihilism of Gudjonsson and in a critical comment Cameron stated that "to be nihilistic in the operative management of this disease at this time would be a critical error." (20)
The development of new effective diagnostic procedures such as ultrasonography combined with Doppler, spiral CT-scan and diagnostic laparoscopy has led to an improvement of preoperative patient selection. This resulted in better selection of patients for surgical therapy and therefore a higher resectability rate and improved the five years-survival (13,14,15,17,18,19,21,22). Besides, it enables the selection of patients for new mulimodality treatments (23-25).
Better preoperative selection also has strengthened the current role of surgery in the palliative treatment. Older studies have reported a high mortality and morbidity rate after palliative bypass procedures and non surgical endoscopic stenting procedures were recommended for the majority of patients (26). In more recent studies, however, low mortality and good palliation has been reported in selected patients after bypass surgery (27,28).
Assessment of Quality of Life should be crucial in these patients to measue the succes of operations. Unfortunately Quality of Life-evaluation after pancreatic surgery is still scarce (29,30). In this issue of the journal three papers are devoted to the current management of patients with pancreatic head tumors (31,32).
In this paper the diagnostic work up as currently performed by our group is discussed. Also the standard surgical approach, for curative as well as for palliative surgery, will be reported and several aspects of Quality of Life assessment will be discussed.
DIAGNOSIS AND STAGING
The diagnosis of carcinoma of the pancreatic head region can already be made in the majority (around ninety percent) of the patients on the basis of clinical presentation (6,7,33). The patients generally show a combination of early non-specific symptoms such as anorexia, weight loss and nausea, with more specific symptoms such as jaundice, pruritis and back pain. Consequently, imaging procedures are mainly focused to confirm the diagnosis and to identify patients who are candidate for a curative resection. More extensive staging of the disease and confirmation of the diagnosis by pathology is usually required before selecting patients for surgical and multimodality treatment. The most commonly used non-invasive radiological diagnostic procedures are ultrasound with Doppler and computer tomography. Ultrasonography can be used to identify the level of obstruction, to exclude stone disease as a cause for biliary obstruction and to detect a mass in the pancreatic head and to visualize livermetastases larger than 1-2 cm. The sensitivity and specificity to detect a pancreatic tumor is reported between 72 and 90 percent, respectively 90 percent (34,35). Small peritoneal depositis are normally not detected by ultrasonography, but the presence of ascites associated with a pancreatic mass, however, strongly suggests malignancy with peritoneal metastases, .Local invasion of the major vessels can also be suspected with ultrasound and in particular with ultrasonography combined with Doppler flow measurements (34). These investigations are highly operator dependent and give at most an indication for a stenosis without being specific for tumor ingrowth. In our series in patients with pancreatic carcinoma the accuracy of ultrasonography combined with Doppler in assessing portal-venous involvement was 84%. False positive findings are generally due to compression or narrowing of the portal-venous system in patients with (associated) chronic pancreatitis or in the occasional patient with previous radiation therapy.
Computer tomography, and in particular the intravenous contrast enhanced spiral CT-scan, is more accurate than ulstrasound in diagnosing and staging pancreatic tumors. The spiral CT-scan is now considered as the keystone of staging pancreatic carcinoma(4,6,14,36-39). The detection of pancreatic tumors by conventional CT-scan tumors increased from 78% to 96% by using the spiral CT-scan. The accuracy for detection of metastases by CT-scan is reported to be around eighty percent.
Determination of vascular ingrowth is an important predictor for unresectability that has been evaluated extensively during the past years. Freeny reported ninety-six percent specificity of the CT-scan for the prediction of unresectability (40). In our own series the a predictive value of spiral-CT for vascular ingrowth (76%) was much lower (34). The different results in the literature are hightly dependent on patient selection as well as local experience and definition of the gold standard.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) techniques improved dramatically during the past years and this modality will become increasingly popular for imaging of pancreatic lesions(41,42). A further advantage of this technique is that excellent MR cholangiopancreatograms can be obtained making diagnostic ERCP superfluous in the future. The superiority of MRI over the spiral CT-scan has not yet been evaluated in a prospective study and sofar MRI is not a standard procedure in the diagnostic workup.
Selective angiography that has been used frequently in the past does not add additional information to spiral CT-scan concerning vascular ingrowth. Angiography proved to be unreliable in predicting resectability. The claimed additional value of detecting an aberrant arterial supply to the liver is limited, since the frequently occurring anomalies (in more than 30% of the cases) can be detected relatively easily during surgery by experienced hepatobiliary surgeons.
Despite improvement of the conventional radiological staging metastases or locally advanced disease will be found during surgery for cure in 10 to 40 % of the patients. Therefore diagnostic laparoscopy combined with laparoscopic ultrasonography was (re)introduced to detect small peritoneal metastases, small livermetastases and local ingrowth. For patients with pancreatic and pancreatic head tumours the initial benefit of laparoscopy (Table 1) and laparoscopic ultrasonography (Table 2) to prevent unnecessary laparotomy was reported between 20-82 percent (43-59).
Table 1. Results of laparoscopic staging and LUS concerning pathologically proven metastases.
1= Pancreatic head and ampullary region
Author
Periampullary region 1
Pancreatic body/tail
Bemelman (43)
12/70 17 %
Conlon (44)
39/108 39 %
Cushieri (45)
5/15 33%
6/8 75%
Cushieri (46)
42/51 82 %
Fernandez (47)
16/89 18%
11/25 44%
John (48)
14/40 35%
Meduri (49)
31/56 55%
Murugiah (50)
6/12 50%
Nieveen (51)
17/111 15%
3/7 43%
Piertrabissa (32)
9/21 43%
Sand (53)
11/29 38%
Warshaw (54)
17/57 30%
18/29 62%
Table 2. The additional value of laparoscopic ultrasonography concerning vascular tumor ingrowth.
1 = Pancreatic head and ampullary region
Author
Periampullary region 1
Callery (56)
5/32 16 %
Delden (57)
12/48(2) 39 %
Hann (58)
2/22 9 %
Pietrabissa (52)
4/21 19 %
John (48)
8/40 20 %
Murugiah (50)
2/12 17 %
(2) = one false positive result; a patient with a history of para-aortal irradiation for seminoma.
In the first reported series from our institution the benefit was 29%, but decreased to 15% in more recent series (43,51). We also found that 30% of these patients needed a laparotomy later on during follow up because of duodenal obstruction. This leads to an overall efficacy of diagnostic laparoscopy of only 11% (51). In an ongoing study, the impact on selection of the appropriate palliative treatment (bypass versus stent) for these 11% of patients will be evaluated (60). Thus when the results of bypass surgery are similar to those after endoscopic stenting, diagnostic laparoscopy is superfluous and should not be performed in these patients as suggested recently by Friess et al (61).
The decrease of additional findings during laparoscopy is most likely the result of an improvement in radiological staging with the spiral CT-scan.
Endosocopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) has been used extensively in the past with a high sensitivity (up to 97 %) for detection of pancreatic tumors. Usually ERCP was followed by endoscopic stenting as a preoperative biliary drainage procedure and to prevent the introduction of ascending cholangitis (62). The benefit of this approach has never been established in a prospective study. Therefore ERCP and preoperative stenting are not routinely performed nowadays in all centers. In a number of European centers, including our own, preoperative biliary drainage is still the favoured strategy. When diagnostic ERCP is replaced by MRCP in the future the use of preoperative drainage will further decrease.
Intravascular ultrasonography (IVUS) is a new promising technique which is currently investigated (63). It could be of benefit to detect venous involvement, although it remains hard to differentiate between tumor involvement or stenosis by the tumor and pancreatitis adjacent to the tumor. Even the pathologist has difficulties in differentiating pancreatitis from pancreatic carcinoma.
In our opinion the current diagnostic work-up should include at least a spiral CT-scan, probably after a standard ultrasound in order to differentiate between stone disease and tumor. Other modalities as diagnostic laparoscopy for staging, ERCP and endoscopic drainage as preoperative treatment might have only limited value in a well defined subset of patients and have been used frequently, but without sufficient evidence. Randomized trials should be performed to investigate the value of these investigations. MRI, intravascular ultrasonography (IVUS) and endoscopic ultrasonography (EUS) should only be performed in clinical studies because the additional value is not yet firmly established.
STANDARD RESECTION
The first resection was performed in 1912 by Kaush(64). Since the description by Allen O. Whipple (65) in 1935, the pancreatoduodenal resection (PD) has undergone many modifications, which will be discussed in another paper (31). In a recent consensus conference report from Padova a standard PD a radical PD and extended radical PD was classified (66). The standard pylorus preserving Whipple procedure as performed in the AMC, being the most common resection performed nowadays, will be discussed briefly.After preoperative staging procedures as mentioned above, the general preoperative management is relative simple. Most patients (85%) with potential curative disease presented for resection nowadays have (limited) weight loss, but their overall nutritional status is generally sufficient to undergo surgery without additional preoperative nutritional support.
The role of preoperative biliary drainage has been mentioned before and this was an issue for debate for many years. Four randomized trials (3 using percutaneous external/internal drainage, one with endoscopic drainage) did not show a reduction in morbidity or mortality after preoperative drainage (67-70). However, the power of these studies was limited. In some major centers in Europe as in ours endoscopic preoperative biliary drainage by insertion of a stent is still being performed as a rule, especially in severely jaundiced patients, whereas in the United States most patients are operated upon without preoperative drainage. The difference in drainage policy did not lead to a different outcome in terms of mortality and morbidity in both continents.
The operative procedure has been described before. We like to use a bilateral subcostal incision. After extensive work-up even when this includes a diagnostic laparoscopy, the first step is an assessment of curative operability and resectability of the tumor: this is done by exclusion of metastases (liver metastases, peritoneal deposits) and extensive local ingrowth sometimes easily recognised by ingrowth at the Treitz-ligament and ingrowth of the tumor through the mesocolon. Lymph nodes metastases around the celiac axis, mesenteric vessels and in the para-aortal region are evaluated because these are also considered as distant metastases.
As a next step we perform an extensive Kocher-manouvre to evaluate ingrowth of the tumor in the cava vein, aorta and the superior mesentric artery. In a description of the technique by Cameron it was shown that if the Kocher-manouvre was extended towards the third part of the duodenum the mesenteric vein was exposed as to determine the ingrowth of the tumor at this point (71). As a next step an exploration of the hepatoduodenal ligament is performed in order to expose the hepatic artery, the gastroduodenal artery and portal vein, and to evaluate local tumor ingrowth at the proximal pancreatic border. The lymph nodes at the right side of the ligament are removed.
Some authors prefer to divide the hepatic duct in an early stage to facilitate exposure of the portal vein. If no ingrowth is found, resection will be performed. Biopsy or cytology of the tumor has only limited value to decide for resection when a tumor is clinically evident because biopsy negative tumours should also be removed.
After ligation of the gastroduodenal artery and the right epiploic vessels the duodenum is divided 2-4 cm distal from the pylorus. The pancreas is divided after dissection of the anterior surface of the mesenteric and portal vein. In case of a soft friable pancreas a stapler is used for transection of the pancreas (72) .The distal duodenum is divided after dissection of the duodenum towards the first part of the jejunum, preferably exposed from the right side. Finally the branches from the mesenteric and portal vein to the pancreatic head are ligated. If one of these branches is involved with tumour, a (wedge) resection of the portal vein should be performed.The arterial branches from the mesenteric artery are finally divided and the speciment is removed. Tissue and lymph nodes at the left side of the mesenteric vessels are not removed routinely.
Reconstruction is performed by an end to site pancreaticojejunostomy, an end-to-site hepaticojejunostomy, and finally a duodenojejunostomy. Stents of these anastomoses is not performed. Many modifications of the reconstruction, in particular the pancreatic anastomosis, have been described to prevent leakage, but none of these proved to be superior. We use an invaginating dunking technique using a running trunking suture including the open pancreatic duct in one or two of the stitches in the posterior and anteror side of the anastomosis. When a stapler device is used, the stables that occlude the pancreatic duct are removed. A feeding jejunostomy is inserted routinely (73). The patients will have Somatostatin three times daily for 7 days to prevent pancreatic leakage.
POSTOPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY
Morbidity after pancreatoduodenectomy is reported between thirty-two and fifty-two percent (6,14,15,17,-18). Common complications are haemorrhage (3-16 %), intra-abdominal abcesses (2-9%), leakage of the pancreatico-enterostomy (6-14%), leakage of the hepatico-jejunostomy (3-9%) and delayed gastric emptying (30%) (15,17,18,74, 75, 76).In a consecutive series of 312 patients who underwent a subtotal pancreatoduodenectomy for a suspected malignancy of the pancreatic head region at the AMC in Amsterdam the postoperative complications were analysed for three different time periods (Table 3).
Table 3. Postoperative morbidity, mortality and hospital stay in 312 patients who underwent subtotal pancreatoduodenectomy at the AMC, Amsterdam. (with permission NtvG, 1987;141:1731-1737)
Numbers in parentheses represent percentages; IA = Intra-abdominal; DGE = delayed gastric emptying;
'83 - Sep'92 (n=163)
Oct '92 - '94 (n=76)
'95 - Sept'96 (n=73)
Total (n=312)
Surgery related complications:
No. of Patients with complications
97 (60)++
39 (51)
30 (41)+
166 (53)
- Pancreatic leakage
17 (10)
11 (14)
5 (7)
33 (11)
- IA Abscess
9 (6)
1 (1)
3 (4)
13 (4)
- Haemorrhage
22 (14)
7 (9)
8 (11)
37 (12)
- DGE
24 (32)
21 (29)
45/149 (30)
Re-intervention
- Relaparotomy 22 (13)
17 (22)
10 (14)
49 (16)
Hospital Stay
- Median24++,+++
21+,+++
16+,++
- Mean
33,2
28,7
19,7
- Range
5-293
7-219
9-68
Mortality
8 (4.9)
1 (1.3)
1 (1.4)
10 (3.2)
P < 0.05 compared with: + period 1;++ period 2; +++ period 3.
The total number of patients with complications decreased in time from 60 to 41% in the last study period (1995-1996)(17). The 40% overall complication rate is in accordance with the findings in other high-volume centers (15,18,19).
The incidence of pancreatic leakage, the most severe complications was 11 % and this did not change over the years. From our experience as well as others, it was shown that modification of the pancreatico-enteric anastomosis or other measurements as transection of the pancreas with a stapler and occlusion of the pancreatic duct with fibrin glue did not reduce the leakage rate. But the type of tumor (ampullary tumors), the pancreatic duct size, the degree of fibrosis of the pancreas and the experience of the surgeon, could be identified as risk factors for leakage (75).
Leakage of the pancreatic anastomosis is associated with a high mortality (in our series 28%) and early agressive intervention by a drainage procedure or completion pancreatectomy is indicated (75). In earlier studies gastrointestinal haemorrhage was reported to be mainly due to peptic ulcers. In more recent studies severe postoperative bleeding originates mainly from the suture line of the gastroenterostomy or from a false aneurysm at an eroded arterial stump that ruptures into the small intestine (for example the stump of the gastroduodenal artery). Most of these erosions are due to anastomotic leakage and sepsis and early agressive surgical intervention or embolisation is indicated (74).
Delayed gastric emptying is another complication which prolongs hospital stay and might also influence the "early" postoperative nutritional status. This complication occurs in around 30% of the cases and is suggested to be of multifactorial origin (76,77). The influence of the type of surgery (pylorus preserving pancreatoduodenectomy or not) on the development of this complication will be discussed by Friess (31). In our series the occurrence of intra-abdominal complications showed to be a risk factor for delayed gastric emptying (76).
The median hospital stay after resection decreased from 24 days to 16 days in the last period which is in accordance with the literature.
In the present series the incidence of complications was not related to age, preoperative bilirubin, preoperative haemoglobin, or serum albumen levels, previously reported to be risk factors for morbidity and mortality(75).
Mortality has decreased significantly in centers with experience and is recently reported to be between zero and four percent as will be discussed extensively in the paper of Friess (31). In our institution the mortality decreased from 4.9 % to 1.4% in the last period.
Several studies from the USA as well as from the U.K. and The Netherlands have shown that mortality is directly related to the number of resections per year (78-82). In small volume-centers the hospital mortality was higer compared to low volume centers (Table 4).
Table 4. Hospital mortality after pancreaticoduodenectomy. A comparison of high and low-volume hospitals
Place
high volume hospitals*
low volume hospitals*
Maryland (USA) (78)
2.2%
19.%
New York (USA)(79)
5.5 %
18.9%
The Netherlands (80)
1.5 %
15,9%
United Kingdom / * (81)
4.9 %
9,8 %
Maryland (USA) **(82)
1.8%
14,2 %
* Different criteria for high and low-volume hospitals in different publications
/* Specialist units versus multi-institutional survey.
** including more recent data compared with previous study (65)
In Maryland, USA, it was found that mortality was 19% in hospitals which performed less than five resections, versus 2.2% in centers in which more than 20 resections were performed annually(78).
Another study demonstrated that mortality was mainly related to the number of resections in a centre and not correlated to the surgeon's individual experience(79). In The Netherlands the mortality in small volume hospitals was 16%. In high volume hospitals (>25 resections per year) it was significantly lower: 1.5%(80). A recent study from Maryland showed that regionalization of pancreato-duodenectomy was associated with a state wide reduction in the mortality rate (82). (continued)
(2. část v čísle 2000-1)
Ortotopická transplantace jater u krysy
Pantoflíček, T., Lipár, K., Ryska, M.Klinika transplantační chirurgie
Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Transplantace jaterního štěpu u krys je v současnosti nejčastěji užívaným transplantačním modelem. Tato práce shrnuje dosavadní zkušenosti s transplantací jater krysám, operační techniky a také možnosti využití této metody v experimentálním výzkumu.
První práce, která popisuje transplantaci jater u krysy, byla uveřejněna v roce 1973. Jejím autorem byl S. Lee a spolupracovníci. Překvapivě tedy byla transplantace jater u nejběžnějšího laboratorního zvířete uskutečněna až o celých deset let poté, co Dr. Starzl poprvé provedl jaterní transplantaci u člověka.
Další klíčový moment pro rozvoj transplantace jater u krys přišel v roce 1979. Tehdy N. Kamada a R. Calne přišli se zcela novou a převratnou technikou ve způsobu provedení cévních anastomóz. Do té doby se při implantaci štěpu a rekonstrukci anastomóz používala klasická mikrochirurgická technika, tedy manuální sutura všech cévních spojení. Nová technika přinesla zjednodušení a zrychlení celé operace a přispěla tak k výraznému rozšíření experimentální transplantace u krysy.
Jaterní transplanace u velkých laboratorních zvířat ve velké míře přispěla k vývoji ortotopické transplantace jater u člověka, zejména při nácviku operační techniky a výzkumu imunosupresivní terapie. V současnosti však při volbě pokusného zvířete k transplantaci roste stále více popularita laboratorní krysy. K tomu přispěla řada faktorů. V prvé řadě je to již výše zmiňované usnadnění operační techniky, dále malá finanční náročnost, snadný chov a relativně jednoduchá před i pooperační péče.
Nejdůležitějším krokem na počátku výzkumu transplantace jater u krysy je zvládnutí operační techniky. Přestože došlo od první transplantace jater u krysy k významnému zjednodušení celého postupu, zůstává transplantace jater kryse patrně nejobtížnější mikrochirurgickou operací vůbec. Hlavním úskalím operace je doba trvání anhepatické fáze, která začíná od zastavení průtoku krve játry recipienta až po reperfuzi nově implantovaného štěpu. Tato fáze musí být kratší než třicet minut, v opačném případě končí transplantace pro příjemce letálně.Během této doby se musí zhotovit dvě anastomózy: suprahepatická vena cava inferior a vena portae. Poté je možno uvolnit svorky a provést reperfuzi jater krví z portální žíly příjemce. Další anastomózy se rekonstruují až po tomto kroku.
Podstatné zkrácení anhepatické fáze, ale také celkové doby operace na příjemci, přinesla právě nová technika rekonstrukce anastomóz u příjemce, uveřejněná Kamadou v roce 1979. Ten nahradil dosavadní zdlouhavé ruční šití při rekonstrukci portální a dolní kavální anastomózy, užitím plastikové manžety při spojování obou konců. Tento postup přinesl zlomové urychlení a usnadnění operace. Kamada ovšem již ve své první práci skromně přiznal, že pouze použil techniku, která byla posaná již v roce 1897 Nitzem a v roce 1900 Payrem a použitá pro vaskulární anastomosu u jiných živočišných druhů.
Zavedením techniky cévní anastomózy pomocí plastikové manžety se podařilo zkrátit průměrnou dobu anhepatické fáze u zkušeného operátora na patnáct minut, zatímco celková doba operace na příjemci trvá přibližně 50 minut a odběr jaterního štěpu od dárce asi 20 minut. Pro začátečníky je přesto velmi často obtížné nepřekročit maximálních 30 minut na anhepatickou fázi. Proto se doporučuje ve fázi tréninku transplantace používat krysy s vytvořenými portosystémovými kolaterálami. K tomu se používají krysy, kterým je jednoduchým operačním výkonem vytažena slezina z dutiny břišní do podkoží a zde fixována. Asi za tři týdny po této extraperitonealizaci sleziny se vytvoří žilní kolaterály v podkoží a takto upravená krysa je schopná přežít i 120 minut trvající anhepatickou fázi.
Metoda
V současnosti je při ortotopické transplantaci jater u krysy možné zvolit buď metodu s rekonstrukcí hepatické artérie anebo bez ní. Pro krysu je totiž nezbytné pouze krevní zásobení portální žilou. Narozdíl od člověka, u kterého podvaz zásobujících arterií vede k nekróze jater, se u krysy akutní ligatura přívodných tepen obejde bez významných funkčních či morfologických defektů. Proto může být rekonstrukce arteriálního zásobení štěpu vynechána. Funkční dopad obou metod je stále předmětem řady kontroverzních prací. Některé práce uvádí minimální dopad neobnovení arteriálního krvácení, jako například pomalejší normalizaci hodnot jaterních enzymů, nebo pomalejší návrat hmotnosti příjemce. Jiní autoři naopak poukazují na časté biliární komplikace (zejména nekróza žlučovodů a histologické změny podobné sekundární biliární cirhóze) v případech, kdy není provedena rearterializace štěpu. Většinou se ovšem všechny práce shodují v tom, že ačkoli není rearterializace jaterního štěpu nutná, je to přeci jen fyziologičtější přístup a měl by proto být v experimentální transplantaci upřednostňován. Sama technika arteriální rekonstrukce má mnoho variant, může se použít klasická šitá anastomóza na příjemcovu hepatickou artérii, aortu nebo pravou renální tepnu, případně se může uplatnit i užití manžetové techniky nebo tzv. "sleeve" technika, kdy se do sebe artérie zasunou koncem ke konci a fixují stehy.Odběr jaterního štěpu
Odběr orgánu při ortotopické transplantaci jater u krysy vypadá zjednodušeně asi takto: operaci provádíme v inhalační éterové narkóze nebo případně s užitím intramuskulárně podaného anestetika. Po otevření dutiny břišní mediáním nebo transversálním řezem odtahujeme konvolut střevních kliček na stranu a mobilizujeme játra uvolněním ze závěsů. Nejprve dvojitě ligujeme a přetínáme vena diaphragmatica inferior a dále tímto způsobem rovněž oddělujeme pravou vena suprarenalis a přítoky vena portae. U krysy se konstantně vyskytuje levá hepatická artérie, která je větví esofageální artérie a kterou je při odběru nutné vždy podvázat a přetnout. Po pečlivém vypreparování infrahepatické vena cava inferior, vena portae a případně i společné hepatické artérie ( kterou můžeme při užití metody bez rearterializace podvázat ), zavedeme tenkou plastikovou trubičku do žlučovodu, která bude sloužit k pozdější rekonstrukci biliární anastomózy.Nyní je možné heparinizovat dárce a po zasvorkování příslušných cév provést perfuzi orgánu chladným fysiologickým roztokem.
Odebraný orgán uložíme ex vivo do ledové chladného fysiologického roztoku a připravíme ho na provedení anastomóz s cévami příjemce. Znamená to vlastně očištění konců anastomóz a nasazení manžet na vena portae, infrahepatickou vena cava inferior a případně i na suprahepatickou vena cava inferior.
Operace příjemce
Operaci na příjemci provádíme ze středního řezu. Postupujeme podobným způsobem jako u operace na dárci, snažíme se co nejlépe ozřejmit velké cévy a podvazujeme jejich přítoky. Na vena portae a na infrahepatickou dolní dutou žílu zakládáme pomocné vodící stehy. Tentokrát heparinizaci neprovádíme. Po naložení malých bulldogových svorek na přívodné jaterní cévy začínáme měřit anhepatickou fázi. Před vlastní explantací ještě nakládáme Satinského svorku na suprahepatickou dolní dutou žílu. Po vynětí jater okamžitě vkládáme dárcovský štěp a provádíme rekonstrukci suprahepatické kavální anastomózy a dále vena portae.Nyní je možné uvolnit Satinského svorku a svorku na portální žíle a provést reperfuzi jater. Tímto okamžikem končí anhepatická fáze a je možné dokončit provedení zbylých anastomóz. Jako poslední se provádí anastomóza žlučových cest, po které místo jejího spojení ještě kryjeme cípem omenta, abychom zlepšili její výživu. Nakonec ránu uzavíráme v jedné vrstvě pokračujícím stehem.
Existuje samozřejmě celá řada modifikací tohoto postupu a i v současnosti stále vycházejí práce, které se zabývají technickými zlepšeními transplantačního protokolu. Jedná se ale pouze o drobné úpravy a podstata ortotopické transplantace jater u krysy zůstává stejná, jak byla zveřejněna v počátečních pracech Leeho a Kamady.
Poznámky k operační technice
Ovládnutí operační techniky je hlavně otázkou praktického tréninku mikrochirurgické techniky. Podle Kamady je nutný každodenní praktický trénink, který sestává ze čtyř fází:
- v první fázi je nutné se seznámit se základy mikrochirurgické techniky praktickým prováděním transplantace srdce u krysy, která je technicky jednodušší než transplantace jater
- v druhé fázi je nutné sledovat demonstraci OLT u krysy a zároveň provádět vlastní praktické pokusy
- třetí fáze se zaměřuje na zvládnutí anhepatické doby tak, aby nepřesáhla 30 minut
- čtvrtou fází jsou opakované každodenní transplantace se zaměřením na co nejlepší dobu přežití příjemce.
Využití experimentálního modelu transplantace jater u krys
Možnosti využití transplantace jater u krysy jako experimentálního modelu jsou poměrně široké. V podstatě je můžeme rozdělit na tři větší tematické skupiny:
- První skupinu tvoří studium imunologické odpovědi organismu na transplantaci, a to od molekulárních až po buněčné mechanismy.
- Druhá skupina prací se zaměřuje na prezervaci odebraného orgánu, na užití různých perfuzních roztoků a na látky ovlivňující přežití štěpu, včetně užití imunosupresiv.
- Třetím velkým tematickým okruhem je výzkum metabolických pochodů v transplantovaných játrech.
Do posledně jmenovaného okruhu patří i grant přidělený Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Cílem tohoto projektu je provedení transplantace jater normocholesterolemického dárce geneticky hypercholesterolemickému příjemci a následné zjištění vlivu této transplantace na hladinu cholesterolu v séru recipienta. Použití krysy k modelu transplantace jater je podle našich informací vůbec první v České republice.
Literatura
- Lee, S., Charters, AC., Chandler, JG., Orloff, MJ.: A technique for orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation 16, 1973: 664 - 671
- Kamada, N., Calne, RY.: Orthotopic liver transplatation in the rat. Transplantation 28, 1979: 47 - 50
- Kamada, N., Calne, RY.: A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat. Surgery 93, 1983: 64 - 72
- Kobayashi, E. et al.: Protocol for the technique of orthotopic liver transplantation in the rat. Microsurgery 14,1993: 541 - 546
- Hanisch, E. et al.: Orthotopic liver transplantation with arterial re - anastomosis in the rat : a detailed description of technique and analysis of possible errors. Lagenbecks Arch. Chir., 378, 1993: 73 - 81
- Zhao, D., Wheatley, AM.: OLT in the rat - Comparison of models with and without rearterialisation of the graft. EUR Surg Res 25, 1993: 294 - 302
- Imamura, H., Rocheleau, B., Cote, J. et al.: Long - term consequence of rat orthotopic liver transplantation with and without hepatic arterial reconstruction, a clinical, pathological and hemodynamic study. Hepatology 26,1997: 198 - 205
- Knoop, M. et al.: Experience with cuff rearterialisation in 600 orthotopic liver grafts in the rat. Am. J.Surg., 167, 1994: 360 - 363
- Sato, Y. et al.: An easy and physiologic arterial reconstruction method ( sleeve technique ) for orthotopic rat liver transplantation. Transplant. Proc., 28,1996: 3649 - 3651
- Delriviére, L., Kamad, N., Goto, S. et al.: Portosystemic shunt for OLT in the rat. J.Surg.Res., 56, 1998: 353 -359.
MUDr. Tomáš Pantoflíček
Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny
Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4
Abstrakta
Autotransplantácia sleziny po traumatickom poškodení
Jackanin, S., Baláž, P., Matia, I., Jakubík, P.1.Chirurgická klinika, FNsP, Košice
MUDr. J. Franko
Ústav lekárskej. histológie a embryológie, LF UPJŠ, Košice
prednosta: Doc. MVDr. M. Pomfy, CSc.
Klinika úrazovej chirurgie FN L.Pasteura, Košice
prednosta: Doc. MUDr. M. Kitka, CSc.
Ústav lekárskej mikrobiológie a imunológie, LF UPJŠ, Košice
prednosta: Doc. MUDr. L. Siegfried, CSc.
Súhrn
Autori vo svojej experimentálnej štúdii sledovali výhody a nevýhody resekcie sleziny a autotransplantácie sleziny do omentum majus, po jej iatrogennom poškodení. Ako experimentálne zvieratá boli použité psi oboch pohlaví v počte 25. Sledovali včasné imunologické, hematologické a klinické parametre u autotransplantovaných zvierat ( n = 7 ), zvierat s resekciou sleziny ( n = 7 ), zvierat po splenektómii ( n = 7 ) a zvierat po laparotómii /kontrolná skupina/ ( n = 4 ). Zistili, že použitím vhodnej operačnej techniky, autotransplantácia nie je žiadným väčším rizikom a poskytuje možnosť zachovania aspoň niektorých funkcií sleziny. Na druhej strane, riziko vzniku infekcie je u zvierat s autotransplantovanou slezinou minimálne počas prvých troch týždňov po operácii výrazne vyššie ako u zvierat po splenektómii.kľúčové slová: slezina - autotransplantácia - OPSI - experiment
Summary
Splenic autotransplantation after traumatic injuryJackanin, S., Baláž, P., Matia, I., Jakubík, P.
The advantages and disadvantages of spleen resection and splenic autotransplantation to greater omentum were studied in a canine model of spleen traumatic injury ( n = 25 ). Early immunologic, hematologic and clinical parameters were compared among groups of autotransplant recipients ( n = 7 ), dogs with partial resection of spleen ( n = 7 ), splenectomy ( n = 7 ), and control sham-operated group ( n = 4 ). In general, based on our results, autotransplantation does not carry increased risks of complications if proper technique is employed. However, autotransplant recipients are in increased risk for infectious complication during the first three weeks after operation as compared to splenectomy group.
key words: spleen - autotransplantation - OPSI - experiment
|
HOME |
|