ročník 10,2002 č.2-3

Důsledky abdominálních operačních výkonů u nemocných indikovaných k transplantaci jater

Bělina, F., Ryska, M.

Klinika transplantační chirurgie
přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Souhrn

Funkci jaterního štěpu a konečný výsledek transplantace jater (TJ) ovlivňuje řada faktorů ze strany dárce, příjemce, během odběru a v průběhu vlastního transplantačního výkonu.
Cíl: zjistit, jak ovlivňuje předcházející rozsáhlý nitrobřišní výkon časnou funkci jaterního štěpu, pooperační průběh a časnou mortalitu po TJ.
Materiál a metoda: od IV/1995 do VIII/2002 bylo provedeno 269 TJ u 257 příjemců. Skupinu A, bez předchozího nitrobřišního výkonu, tvořilo 234 příjemců a do skupiny B jsme zařadili 35 transplantovaných.
Výsledky : TJ u skupiny B byly spojeny s vyšší spotřebou krevních derivátů (p<0,001), delším operačním časem (p<0,001) a nutností častěji revidovat pro pooperační krvácení (p=0,003). U výskytu nechirurgických komplikací, poruchy časné funkce jaterního štěpu a v časné mortalitě nebyl prokázán statistický významný rozdíl mezi srovnávanými skupinami.
Závěr: předchozí nitrobřišní výkon u kandidátů TJ považujeme za rizikový faktor, ovlivňující délku operace, spotřebu krevních derivátů a časnou morbiditu.
Klíčová slova: transplantace jater - komplikace.

Nejpočetnější skupinu nemocných, kteří jsou indikováni k TJ, tvoří pacienti v konečném stadiu chronického jaterního onemocnění. Nejčastěji uváděnou příčinou cirhózy a chronického jaterního selhání je virová hepatitida C a B, abúzus alkoholu, primární či sekundární cholestatické onemocnění, autoimunní hepatitida a kryptogenní cirhóza. S dalšími příčinami chronického jaterního selhání jako indikací k TJ se setkáváme méně často. Malý podíl z celkového počtu indikací TJ tvoří nemocní s fulminantním selháním jater a nemocní s nádorovým onemocněním. Řada nemocných zvažovaných k TJ se v anamnéze podrobila různým intervenčním radiologickým a endoskopickým terapeutickým zásahům a chirurgickým výkonům: od hernioplastiky po rozsáhlé nitrobřišní výkony. Tento anamnestický údaj, zejména o proběhlé nitrobřišní operaci, se stává důležitým faktorem při zvažování dalšího postupu a eventuální indikace k TJ. Zejména při delším časovém odstupu od předcházející operace je někdy obtížné získat přesné údaje o charakteru onemocnění a rozsahu provedeného operačního výkonu. Přestavují tak ve vztahu k TJ problém nejenom indikační, ale rovněž chirurgický, zejména po předchozích operacích v hepatobiliární oblasti. TJ je pak časově a technicky náročnější, může být spojena s většími krevními ztrátami a nutností podávání většího množství krevních derivátů. U těchto nemocných lze očekávat delší hospitalizaci, vyšší časnou morbiditou a mortalitou. Předchozí chirurgický výkon v supramesokolické a hepatobiliární oblasti je dalším z řady faktorů, které mohou ovlivnit celkový průběh a výsledek transplantace jater.

Materiál, metoda a výsledky

V období od IV/1995 do VIII/2002 jsme v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze provedli 269 orthotopických transplantací jater u 257 nemocných s chronickým či akutním jaterním selháním. Jednalo se o 122 žen a 147 mužů. Věkový průměr příjemců byl 44,1 1et. Nejmladším příjemcem bylo tříleté dítě s atrézií žlučových cest a nejstaršímu transplantovanému bylo 64 let. Etiologie jaterního selhání a indikace k TJ jsou uvedeny v tab. 1.

Virová
Etylická
Kombinovaná virová a etylická
Cholestatická
Autoimunní
Kryptogenní
M. Wilson
Retransplantace
Ostatní
35
53
11
69
14
20
16
12
39
Celkem 269

Tab. 1 - Příčina jaterního selhání a indikace k TJ

Nejpočetnější skupinu tvořili nemocní s chronickým cholestatickým onemocněním, dále nemocní s cirhózou jater v důsledku virové hepatitidy a chronického abúzu alkoholu. U 12 nemocných jsme provedli retransplantaci. Sledované klinické a laboratorní údaje charakterizující celý soubor příjemců TJ jsou uvedeny v tabulce č. 2.

  Průměr/medián SD/rozmezí
VĚK
POHLAVÍ  
M / Ž
UNOS
  doma
  hospital.
  JIP
  urgent
Child P.
  A
  B
  C
  re-Tj+Fulminant
CIT (min)
EM(IU)
AST(µkat/l)
ALT(µkat/l)
PT(%)
délka operace(min)
JIP(dny)
hospitalizace(dny)
44,1
147/122
 
171
50
30
18
 
27
115
97
30
373±121
medián 10
medián 24,8
medián 8,9
54,4±12,7
357±82
medián 7
29,4
(3 - 64)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(30 - 750)
(0 - 70)
(1,7 - 431)
(0,64 - 197)
 
 
(1 - 128)
(10 - 151)
Re - TJ - retransplantace, Fulminant - fulminantní jaterní selhání, EM (IU) - ery masa (mezinárodní jednotky), PT - protrombinový čas, CIT - délka studené ischemie
Tab. 2 - Charakteristika souboru 269 příjemců TJ

U každého příjemce byla zaznamenána klinická data zahrnující věk, pohlaví, etiologii jaterního onemocnění a jeho pokročilost pomocí Child - Pugh kritérií, klinický stav v době transplantace, sérové hladiny transamináz 0. - 7. den po operaci (POD), hodnoty protrombinového času, délku studené ischemie, množství podaných krevních derivátu během transplantace a časného pooperačního období. Klinický stav příjemce v době transplantace byl hodnocen podle modifikovaných kritérií UNOS (United Network for Organ Sharing): 1 - urgentní příjemce, 2 - hospitalizace na JIP, 3 - hospitalizace na standardním oddělení, 4 - domácí ošetření. U všech transplantací byly použity AB0 kompatibilní jaterní štěpy. Imunosuprese byla podávána podle protokolu: čtyřkombinace - antithymocytární globulin, cyklosporin či FK 506, azathioprin a methylprednisolon. Při léčbě akutní rejekce byl podáván bolus kortikoidů (methylprednisolon 3 x 1 g). Většina nemocných se v době vhodného jaterního štěpu nacházela v ambulantní péči. Podle pokročilosti chronického jaterního onemocnění podle Child-Pugh kritérií byla převaha nemocných zařazena do skupiny B a C. Průměrná délka hospitalizace byla 29,4 dne.
Soubor 269 transplantovaných jsme rozdělili do dvou skupin podle anamnézy předchozího rozsáhlého nitrobřišního výkonu na skupinu bez operace a na skupinu nemocných, u kterých byl proveden před transplantací portosystémový shunt, rekonstrukce žlučových cest, resekční výkon jater či jiný druh rozsáhlé operace v nadbřišku. Do této skupiny byli zahrnuti i nemocní indikovaní k retransplantaci. V tabulce č. 3 jsou uvedeny předcházející nitrobřišní výkony u 35 transplantovaných ve skupině B.

Portokavální shunt
Mesokavální shunt
Splenorenální shunt
Resekce jater
Portoenteroanastomoza
Biliodigestivní anastomoza
Retransplantace
Jiné
3
1
1
2
4
8
12
4
Celkem
35

Tab. 3 - Předcházející nitrobřišní výkony u 35 příjemců TJ

U obou skupin byly sledovány a porovnávány jednotlivé faktory. Rozdíly mezi oběma skupinami nemocných byly hodnoceny z hlediska výskytu poruchy časné funkce jaterního štěpu, spotřeby krevních derivátů, komplikací v časném období po TJ (< 30 dní), četnosti rejekčních epizod a výskytu cytomegalovirové infekce (CMV). Kritériem pro posouzení časné funkce jaterního štěpu byly hladiny sérových transamináz (ALT, AST) v prvním pooperačním týdnu po TJ. Porucha časné funkce jaterního štěpu (poor early graft function -PEGF) byla definována hladinou ALT > 16,6 ukat/l a AST > 26,6 ukat/l dosaženou během prvních 7 pooperačních dnů (18). Hladiny transamináz, které nepřekročily v prvním týdnu po transplantaci tuto hranici, označovaly dobrou časnou funkci jaterního štěpu (good early graft function - GEGP). Stav, při kterém nedošlo k rozvoji funkce štěpu a který byl spojen buď s úmrtím nemocného do 14 dní po TJ nebo s retransplantací, byl označen jako primární nonfunkce štěpu (PNF).
Při rozdělení souboru transplantovaných podle anamnézy předchozího operačního výkonu bylo do skupiny (A) bez operace před TJ zařazeno 234 příjemců a skupinu (B), u které dříve proběhl nitrobřišní výkon, tvořilo 35 příjemců. Tabulka č. 4 sumarizuje rozdíly mezi srovnávanými skupiny ve sledovaných parametrech s vyznačením statistické významnosti.

  skupina A (234) skupina B (35) p value
  Průměr/ medián, SD/ rozmezí Průměr/ medián, SD/ rozmezí
VĚK
POHLAVÍ  
M / Ž
UNOS
  doma 4
  hospital. 3
  JIP 2
  ARO 1
Child P.
  A
  B
  C
  re-Tj+Fulm.
CIT (min)
délka operace(min)
EM(IU) celkem
AST(µkat/l)
ALT(µkat/l)
PT(%)
JIP(dny)
hospitalizace(dny)
45,1 (9 - 64)
127/107

153
43
21
15

23
98
95
18
375±119,4
346±73,8
medián 10 (0 - 60)
medián 14,9
medián 8,7
55,1±12,5
medián 7 (1 - 128)
27±19,7
37,6 (3 - 64)
20/15

18
7
7
3

4
17
2
12
366±133,2
429±98,3
medián 18 (2 - 70)
medián 24,8
medián 14,6
49,2±12,6
medián 7 (1 - 27)
33±10,7
°
ns


ns





ns

ns
°
°°°
°°
°°
°°
ns
ns
ns - nevýznamný, ° - významný
Tab. 4 -Porovnání skupin A a B příjemců TJ podle sledovaných parametrů

Rozdíl mezi věkovými průměry, vyšší ve skupině bez předchozí operace, byl shledán statisticky významným (p=0,02). Zastoupení nemocných v jednotlivých skupinách podle pokročilosti onemocnění a klinického stavu v době TJ bylo přibližně shodné a nezaznamenali jsme významné rozdíly. Rovněž průměrná délka studené ischemie jaterního štěpu v obou skupinách byla shodná. Výrazně se skupiny odlišovaly v parametrech vyjadřujících obtížnost operace. Průměrná délka TJ ve skupině A byla 346 minut a ve skupiny B 429 minut (p<0,001). Průměrná spotřeba krevních derivátů činila ve skupině A 10 jednotek erytrocytární masy oproti l8 jednotkám ve skupině B (p<0,001). Při porovnání pooperačních laboratorních hodnot transamináz a protrombinového času byl rovněž nalezen statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami transplantovaných. Tyto hodnoty však neměly vliv na vyšší incidenci časné poruchy jaterního štěpu ve skupině B. Tabulka č. 5 ukazuje výskyt poruchy časné funkce štěpu, kdy jsme nezaznamenali statisticky významný rozdíl mezi srovnávanými skupinami. Výskyt pooperačních komplikací v obou skupinách ukazuje tabulka č. 6.

časná funkce štěpu skupina A (234) skupina B (35) p - value
GEGP 173/234 73,% 22/35 63% ns
PEGP 63/234 27% 13/35 37% ns
GEGP - good early graft function, PEGP - poor early graft function
Tab. 5 - Výskyt poruchy časné funkce jaterního štěpu

Komplikace skupina A (234) skupina B (35) p - value
počet %
počet %
Operační revize 69 19 °°
hemoperitoneum
biliární leak
46
15
19%
6%
14
2
40%
6%
°°
ns
HAT tombóza 5 2% 2 6% ns
Ostatní 3 1,3% 1 3% ns
Nechirurgické 57 24% 9 26% ns
Akutní rejekce 51 21% 7 20% ns
CMV 26 11% 3 9% ns
Časné úmrtí 16 7% 3 9% ns
HAT - trombóza hepatické artérie, CMV - cytomegalovirová infekce
Tab. 6 - Pooperační komplikace

V časném pooperačním období jsme byly nuceni chirurgicky revidovat 29 % nemocných ze skupiny A a výrazně častěji (54 %) jsme revizi indikovali u transplantovaných ze skupině B. Převažující indikací byly známky pooperačního krvácení. Touto indikací se skupiny transplantovaných statisticky významně odlišovaly (p<0,01). Ve výskytu ostatních chirurgických či nechirurgických časných komplikací se obě skupiny významně nelišily. Rovněž v incidenci atak akutní rejekce či výskytu CMV infekce jsme neprokázali rozdíl.
Ve skupině nemocných A zemřelo časně po operaci 16 transplantovaných. Nejčastější příčinou byl septický stav, ve třech případech jsme stav hodnotili jako těžkou dysfunkci či afunkci jaterního štěpu a dva transplantovaní zemřeli na hemoragický šok. Ve skupině B zemřeli 3 nemocní Dva příjemci na selhání jaterního štěpu a třetí na oběhové selhání při transplantaci. Statisticky významný rozdíl v počtu časných úmrtí mezi oběma skupinami nebyl prokázán.

Diskuze

Nemocné s onemocněním jater v různě pokročilém stádiu chronického jaterního selhání, kteří jsou odesláni na kliniku transplantační chirurgie, lze rozdělit z praktického hlediska do několika skupin:
A- nemocní s cirhózou jater a známkami pokročilého jaterního selhání nejčastěji ve stádiu Child-Pugh B či C indikovaní k TJ,
B - nemocní s fibrózou či cirhózou jater s dobrou funkcí jater ve stádiu Child-Pugh A a dlouhodobou perspektivou před eventuální TJ indikovaní k: portosystémovému shuntu, resekci jater či rekonstrukci žlučových cest,
C - nemocní indikovaní k diagnostickému výkonu před zvažovanou TJ,
D - nemocní s cirhózou jater indikovaní k jinému urgentnímu či elektivnímu výkonu.

A. Mezi nemocnými indikovanými k TJ jsou nezřídka pacienti s prokázanou trombózou portální žíly či po předchozích rozsáhlých nitrobřišních operacích. Přestože tyto nálezy nejsou dnes posuzovány jako kontraindikace k TJ, je nutné považovat tyto nemocné za určitou rizikovou skupinu. Technicky nejnáročnější jsou TJ u nemocných po předchozích operacích v hepatopankreatobiliární oblasti, zejména v oblasti hilu jater. Bývá tomu u nemocných po opakovaných pokusech o rekonstrukci žlučových cest a rozvojem sekundární biliární cirhózy, nemocných s primární sklerozující cholangoitidou a u mladých nemocných s dříve založenou portoenteroanastomózou pro atrézii žlučových cest. Pro četné srůsty s novotvořenými kolaterálami při portální hypertenzi a současné koagulopatii může být TJ spojena se závažnými technickými obtížemi, krevními ztrátami a vyšší spotřebou krevních derivátů. U nemocných po předchozích operacích v subhepatální oblasti a splenektomii lze očekávat vyšší výskyt trombózy portální žíly (2, 3), podle některých autorů až u 38 % nemocných s portosystémovým shuntem (6).
Specifickou skupinu tvoří nemocní se založenými portosystémovými spojkami, jejichž chronické jaterní onemocnění postupně dospělo k indikaci k TJ. Jedná se o selektivní či neselektivní shunty. Portokavální a mesokavální shunty jsou neselektivní shunty spojené s redukcí průtoku portální krví do jater. Dochází u nich ke zůžení portální žíly a změnám její stěny ve smyslu fibrózy a sklerózy, která může činit obtíže při šití portální anastomózy u jaterního štěpu. Neselektivní shunty jsou zatíženy větším rizikem pooperační encefalopatie (až 40 %) a rizikem akutního jaterního selhání (1). Mesokavální shunt s interponátem je spojen s vyšším výskytem trombózy shuntu s možností propagace trombu do portální žíly. Z chirurgického hlediska je nejobtížnější TJ u portokaválního shuntu, kdy je nutná preparace v hilu jater a zrušení shuntu před našitím cévních anastomóz. Operace může být provázena vyššími krevními ztrátami s rizikem rozvoje koagulopatie a s následnou dysfunkcí či afunkcí jaterního štěpu. Výkon je spojen s delším pobytem nemocného na JIP a delší hospitalizací, vyšší morbiditou a mortalitou (30 % oproti 12 % u TJ bez portokaválního shuntu) (2, 9). Jiní autoři na sestavě 58 transplantovaných hodnotili mortalitu u jednotlivých typů shuntů z dlouhodobého hlediska, kdy 9leté přežití po TJ u portokaválního shuntu bylo 52 % oproti 87 % u ostatních typů shuntů (4). Výhodou mesokaválního shuntu je, že během anhepatické fáze slouží jako přirozený portosystémový by-pass. Jeho zrušení se provádí až po reperfuzi jaterního štěpu a není vzhledem k jeho lokalizaci obtížné. Distální splenorenální shunt je většinou po transplantaci ponechán in situ, vzhledem k obtížné preparaci a riziku krvácení. Jeho zrušení je doporučováno v případě vysokého průtoku shuntem a kompromitované perfuzi jaterního štěpu (5).

B. S rozvojem intervenčních radiologických (TIPS) a endoskopických metod (skleroterapie, ligace) a se zavedením TJ do klinické praxe došlo k výraznému zúžení indikací k provádění portosystémových spojek jako chirurgické terapie krvácení při portální hypertenzi. Výkon je dnes většinou zvažován u nemocných mladšího a středního věku se zachovanou dobrou funkcí jater s dlouhodobým horizontem bez nutnosti TJ. Shunt je zakládán při selhání endoskopické léčby nebo jako primární výkon (7). Ve vztahu k možné TJ je vhodné volit typ shuntu, který nezkomplikuje preparaci v hilu jater při transplantaci. Nejčastěji je z tohoto důvodu prováděn distální splenorenální shunt (DSRS) či parciální mesokavální shunt (MCS) s užitím 7 - 10 mm goretex protézy. Další výhodou, pro kterou je upřednostňován některými autory MCS s 10 mm protézou, je dostatečné snížení portokaválního tlakového gradientu k prevenci krvácení a současně se zachovanou perfuzí jater a nízkým rizikem pooperační encefalopatie a jaterního selhání (1, 4, 8). Důležitý je i fakt, že MCS je oproti DSRS technicky jednodušší a že DSRS je pro anatomické poměry realizovatelný pouze u asi 10 % cirhotiků (10).
Plánovaná resekce jater nebo rekonstrukce žlučových cest u nemocných s fibrózou či cirhózou jater jako výkon alternativní či předcházející TJ přichází v úvahu ojediněle. Příkladem může být resekce jater pro ložiskový proces nejasného charakteru či malý hepatocelulární karcinom (< 5 cm) u nemocného s dobrou jaterní funkcí (Child-Pugh A). Ošetření žlučových cest při obstrukci a cholangoitidě před TJ je dnes doménou intervenční radiologie nebo endoskopie.

C. Diagnostická laparoskopie či laparotomie u nemocných zvažovaných k TJ je prováděna zřídka. Indikována je v případě vyčerpání možností méně invazivních diagnostických metod a nutnosti diagnostikovat a vyloučit především maligní onemocnění před zařazením nemocného na čekací listinu.

D. V souvislosti s transplantačním programem jater a problematikou léčby komplikací jaterní cirhózy jsou na transplantační centrum odesíláni nemocní v různých stadiích chronické jaterní insuficience. Plánovaně jsou nemocní přijímáni k vyšetření a zvážení indikace k transplantaci či k provedení elektivního chirurgického výkonu. Urgentní přijetí a ošetření nemocných s cirhózou si nejčastěji vyžádá krvácení při portální hypertenzi. Transplantace jater a portosystémové spojky jsou v současnosti bezpečné výkony a jsou nemocnými s chronickým jaterním selháním většinou dobře tolerovány. Na rozdíl od těchto výkonů jsou ostatní zejména nitrobřišní výkony stále zatíženy vysokým rizikem pooperačních komplikací a úmrtím ve srovnání s operovanými bez cirhózy jater, a to jak u urgentních, tak i elektivních výkonů (11, 12). Pooperační mortalita urgentních výkonů u cirhotiků je udávána 45 - 50 %. Je dvojnásobná ve srovnání s elektivními výkony a ve srovnání s populací bez cirhózy až pětinásobná (13). Z těchto důvodů je každý intervenční výkon u nemocných s chronickou jaterní insuficiencí závažným rozhodnutím z hlediska indikace, předoperační přípravy, možných peroperačních a pooperačních komplikací (16).
Ve vztahu k časným a dlouhodobým výsledkům transplantace jater je v literatuře hodnocena celá řada faktorů, které mohou ovlivnit kvalitu jaterního štěpu v jednotlivých etapách transplantace. Ze strany dárce jsou nejčastěji uváděny: věk, délka pobytu na jednotce intenzivní péče, nutnost resuscitace, oběhová stabilita a přítomnost steatózy jater. Významně časnou funkci štěpu ovlivňuje délka studené ischemie a manipulační čas při transplantaci (17). Vliv faktorů u příjemců je prokázán ve vztahu ke krátkodobému a dlouhodobému přežívání po transplantaci. Jsou to především klinický stav příjemce v době transplantace, pokročilost chronického jaterního onemocnění, známky renální insuficience, nutriční stav, věk příjemce a další. Předcházející nitrobřišní výkon v nadbřišku je spojen s technickými obtížemi, většími krevními ztrátami a je některými autory uváděn jako další rizikový faktor ovlivňující výsledek transplantace (18). U souboru nemocných na našem pracovišti jsme hodnotili důsledky předcházejících nitrobřišních výkonů na časnou morbiditu a mortalitu po TJ.

Závěr

Z uvedených výsledků vyplývá, že transplantace jater u nemocných s předcházejícím rekonstrukčním výkonem na žlučovodech, resekčním výkonem jater, portokaválním shuntem či po předchozí TJ jsou spojeny s větší technickou obtížností, delším operačním časem a větší spotřebou krevních derivátů. Vliv na prodloužení doby celkové hospitalizace či časnou mortalitu jsme nepotvrdili. Ve shodě s jinými autory, řadíme předcházející nitrobřišní výkony u kandidátů transplantace jater mezi rizikové faktory ovlivňující časnou morbiditu. Význam tohoto faktoru může narůstat zejména v kombinaci s dalšími faktory a klinickými souvislostmi, například prodlouženou studenou ischemií a známkami steatózy štěpu, delším manipulačním časem, pokročilým stavem příjemce v době transplantace a dalšími. Při kumulaci více rizikových faktorů lze očekávat větší výskyt časných komplikací po transplantaci. Uplatněním těchto poznatků v klinické praxi je snaha zmenšit či eliminovat ovlivnitelné rizikové faktory u dárce, příjemce či v průběhu odběru a vlastní transplantace. Takovou možností je například časnější indikace a zařazení kandidátů TJ na čekací listinu. Délka studené ischemie, průběh odběru, délka preparace jaterního štěpu, manipulační čas a spotřeba krevních derivátů během TJ jsou faktory ovlivnitelné z chirurgického hlediska.

Literatura

  1. Brems, J.J. et al.: Effect of a prior portosystemic shunt on subsequent liver transplantation. Ann. Surgery, 209, 1989: 51 - 56
  2. Shaked, A. et al.: Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis and central portocaval shunts. Ann. Surgery, 214, 1991: 696 - 702
  3. Busuttil, R.W., Klitmalm, B.G.: Transplantation of the liver. 1996
  4. Mazzaferro, V. et al.: Liver transplantation in patients with previous portosystemic shunt. Am. J. Surg., 160, 1990: 111 - 116
  5. Lerut, J.P. et al.: Adult liver transplantation and abnormalities of splanchnic veins: experience in 53 patients. Transpl. Int., 10, 1997: 125 - 132
  6. Nonami, T. et al.: The incidence of portal vein trombosis at liver transplantation. Hepatology, 16, 1992: 1195
  7. Adam, R. et al.: Partial portocaval shunt: renaissance of an old concept. Surgery, 111, 1992: 610 - 616
  8. Esquivel, C.O. et al.: Liver transplantation in patients with patent splenorenal shunts. Surgery, 101, 1987: 430 - 432
  9. Brems, J.J. et al.: Varieables influencing the outcome following orthotopic liver transplantation. Transplantation, 122, 1987: 1109 - 1111
  10. Paquet, K.J. et al.: Improved results with selektive distal splenorenal shunts in a highly selected patient population. Ann. Surgery, 210, 1989: 184 - 189
  11. Dunnington, G. et al.: Natural history of cholelithiasis in patients with alcoholic cirrhosis. Ann. Surg., 205, 1987: 226 - 9
  12. Lehnert, T. et al.: Peptic ulcer surgery in patients with liver cirrhosis. Ann. Surg., 217, 1993: 338 - 346
  13. Garrison, R.N. et al.: Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann. Surg., 199, 1984: 648 - 55
  14. Mansour, A. et al.: Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Sugery, 122, 1997: 730 - 736
  15. Ziser, A. et al.: Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology, 90, 1999: 42 - 53
  16. Azoulay, D. et al.: Neoadjuvant transjugular.intrahepatic portosystemic shunt: a solution for extrahepatic abdominal operation on cirrhotic patients with severe portal hypertension. J. Am. Coll. Surg., 193, 2001: 46 - 51
  17. Strasberg, S.M. et al.: Preservation injury and donor selection: it all starts here. Liver Transplant. Surg., 3, Suppl 1, 1997: 1 - 7
  18. Ploeg, R. et al.: Risk factors for primary dysfunction after liver transplantation: A multivariate analysis. Transplantation, 55, 1993: 807 - 813
  19. Makowka, L. et al.: Analysis of donor criteria of for the prediction of outcome in clinical liver transplantation. Transplant. Proc., 19, 1987: 2378 - 2382.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. František Bělina, CSc.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: frbe@medicon.cz