ročník 14,2006 č.1-2
Loket 2006

Chirurgická léčba akutního krvácení do trávicí trubice

Bělina F.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) je závažným projevem řady onemocnění, se kterým se gastroenterolog a chirurg setkává v klinické praxi. Projevy krvácení mohou být různé a liší se podle příčiny, lokalizace zdroje a vlastního průběhu krvácení. Jako masivní či akutní krvácení označujeme krvácení, které nemocného bezprostředně ohrožuje a vyžaduje neodkladnou hospitalizaci a léčbu. Již v roce 1949 Arnold Jirásek zařadil akutní krvácení do trávicí trubice mezi náhlé příhody břišní a zdůraznil tak závažnost této problematiky. Akutní krvácení do GIT je nejčastější náhlou příhodou břišní a přes veškeré nové diagnostické a terapeutické postupy je stále zatížena nezanedbatelnou mortalitou. Literární údaje o incidenci (48 - 145/100 000 osob) a mortalitě ( 2 - 50 %) akutního krvácení do GIT se značně liší a závisí na příčině krvácení, na odlišném přístupu k diagnostice, klasifikaci, léčbě krvácení a věkovém průměru nemocných na jednotlivých pracovištích. Polovina nemocných léčených pro krvácení do GIT je starších 60 let.

Příznaky

Klinické projevy krvácení do GIT závisí na lokalizaci zdroje, povaze a stupni krvácení. Mírné či recidivující krvácení vede zpravidla k postupné anemizaci nemocného s intermitentními melenami nebo příměsí čerstvé krve ve stolici bez jiných příznaků nebo se přítomnost krve prokáže pouze při vyšetření stolice na okultní krvácení. Tito nemocní jsou zpravidla vyšetřováni ambulantně v ordinacích praktických lékařů a gastroenterologů.
Z klinického a diagnostického hlediska rozlišujeme akutní krvácení do GIT do horní a dolní části trávicí trubice. Krvácení do horní části se projevuje zvracením čerstvé či zčásti natrávené krve (hemateméza) a odchodem melenózní stolice. Při krvácení z distálních části trávicí trubice odchází konečníkem čerstvá krev a koagula (enterorhagie, rektorhagie). Červená krev se může objevit i při zdroji v horních částech GIT, pokud je krvácení masivní a současně je urychlena střevní pasáž. Vedle těchto příznaků bývají u akutního krvácení vyjádřeny celkové příznaky krevní ztráty a rozvíjejícího se hemoragického šoku (tabulka č. 1.).

Odhad krevní ztráty (ml) % z celk. objemu hlavní příznaky
500 - 750 10 – 15 % tachykardie, snížení Tk
1000 - 1200 20 – 25 % tachykardie 100/min, snížení Tk, oligurie
1500 - 1750 30 – 35 % tachykardie, Tk < 100 mm Hg, neklid, oligurie < 500 ml/24 hod, studený pot
1750 – 2000 35 – 40 % Tk <70 mm Hg, oligurie < 100 ml/24 hod, somnolence, cyanóza
2000 – 2500 40 - 50 % těžký šokový stav, Tk < 50 mm Hg, anurie, somnolence a koma
Tab. 1 -Odhad krevní ztráty a celkové příznaky

Masivní krvácení do GIT je charakterizováno ztrátou více jak 1000 ml krve a je spojeno s celkovými příznaky (tabulka č. 2.).

systol. Tk
< 13,3 kPa (100 mm Hg)
Hb
< 80 g/l
diuréza
< 40 ml/ hod
CVP
< 5 cm H2O
tachykardie a tachypnoe
TRF ke stabilizaci oběhu
1500 - 2000 ml
Tab. 2 -Příznaky masivního krvácení do GIT

Příčiny

Krvácení do horní části GIT tvoří asi 80 % krvácení do trávicího traktu. Anatomicky tím rozumíme úsek trávicího traktu od dutiny ústní po duodenojejunální přechod. Vyskytuje se častěji u mužů než u žen (2 : 1) a asi polovinu tvoří nemocní starší 60 let. Nejčastější příčinou krvácení je peptický vřed duodena a žaludku (42 - 54 %), jícnové varixy (10 - 37 %), stresové ulcerace a mnohočetné eroze (20 - 24 %). Ostatní příčiny akutního krvácení do horní části GIT se vyskytují méně často. Velmi závažné je akutní krvácení jako projev časné chirurgické komplikace nejčastěji po operaci na žaludku, pankreatu a žlučových cest. Vzácněji může dojít k masivnímu krvácení do GIT při aortointestinální píštěli po cévní rekonstrukci nebo při aneurysmatu lienální artérie či břišní aorty.
Přehled hlavních příčin krvácení do GIT je uveden v tabulce č. 3.

Masivní krvácení do dolní části GIT se vyskytuje ve srovnání s horní částí GIT méně často. Je způsobeno patologickým nálezem lokalizovaným v tenkém střevu aborálně od Treitzova ligamenta, v tlustém střevu a konečníku. Zdroj akutního krvácení do GIT se vyskytuje v tenkém střevě asi v 1 - 5 % a asi v 10 % v tlustém střevě a konečníku. Krvácení se projeví enteroragií nebo i melenou, pokud je zdroj orálně od céka. Častěji krvácení do dolní části GIT vede k chronické anemizaci s intermitentními krevními ztrátami.
Lokalizace krvácení Příčina
Jícen, Žaludek, Dvanáctník jícnové varixy
hiatová hernie
Mallory-Weissův syndrom
peptický vřed žaludku a dvanáctníku
stresový vřed a erosivní gastritida
Zollinger-Ellisonův syndrom
Curlingův vřed
léky
hyperparathyreoidizmus
maligní nádor žaludku
benigní nádor žaludku
angiodysplázie, angioektázie
divertikly žaludku a duodena
hemofilie
aortoduodenální píštěl
hemobilie
Tenké střevo divertikly
invaginace, intususcepce
angiodysplázie, angioektázie
vaskulitida při systémovém onemocnění
benigní nádor
maligní nádor
teleangiektázie ( Rendu Osler Weber syndrom)
Crohnova choroba
mezenteriální trombóza
anastomózy po chirurgickém výkonu<
Tlusté střevo, Konečník maligní nádor
benigní nádor
divertikulární choroba
ulcerózní proktokolitida
Crohnova choroba
ischemická kolitida
postradiační kolitida
specifické střevní záněty
cizí těleso
stp. polypektomii či biopsii
solitární vřed
hemoroidy, fisura
Tab. 3 -Nejčastější příčiny krvácení do GIT

Diagnostika a léčba

K akutnímu krvácení do GIT je nutné přistupovat jako k náhlé příhodě břišní, která nemocného bezprostředně ohrožuje. Jednotlivé etapy ošetření (přijetí, zajištění nemocného, diagnostika a léčba) by měly bez časového prodlení navazovat (tabulka č. 4). Tento princip ošetření nemocného s akutním krvácením klade mnohdy značné nároky na ošetřující personál. Nemocného je nutné přijmout na lůžko se zajištěnou monitorací, zhodnotit celkový stav nemocného, odhadnout množství krevní ztráty a co nejdříve přikročit k zajištění oběhové stabilizace nemocného. Je třeba ihned zajistit zavedení periferní žilní kanyly k provedení odběru na vyšetření a podávání roztoků krystaloidů a plazma expanderů. Co nejdříve zajistit a podat stejnoskupinový krevní převod. Aplikovat krevní převod skupiny 0 lze výjimečně v případě nebezpečí zprodlení. Při poruše hemokoagulace je indikováno podání mražené plazmy. Zavést centrální žilní katetr k měření centrálního žilního tlaku a eventuálně Swan Ganzeho katetr. Zavést permamentní močový katetr k měření diurézy. Tento postup je na některých pracovištích zahájen na oddělení emergency a po stabilizaci nemocného, přesnějším zjištění stupně a charakteru krvácení pokračuje léčba na monitorovaném lůžku gastroentrologie nebo chirugie.
Současně se zajištěním a stabilizací nemocného jsou získávány základní anamnestické údaje od nemocného popřípadě jeho příbuzných (užívání léků, anamnéza vředové choroby, hepatopatie, abúzus alkoholu apod.). Při klinickém svyšetření má zásadní význam odhadnout množství krevní ztráty a eventuální pokračující krvácení na základě celkových příznaků (bledost, exitovanost či naopak somnolence, tachykardie, tachypnoe), vyšetřit nemocného per rektum na přítomnost meleny, odlišit epistaxi a hemoptýzu od hematemezy. Na možnou příčinu a etáž krvácení může upozornit nález hepatosplenomegalie, ascitu, ikterus, hmatná resistence a vzhled krevní ztráty (melena, enterorhagie, zvracení čerstvé krve s koaguly či charakteru kávové sedliny).

Zajištění nemocného
   Hospitalizace na JIP
   Monitorace kardiorespiračních funkcí
   Zajištění i. v. kanyly
   Kompletní laboratorní odběry
   Převod krystaloidů a koloidních roztoků
   Krevní převod
   Permanentní močový katetr, měření diurézy
   Zajištění centrálního žilního katetru, měření CVP
Diagnostika
   Anamnestické údaje
   Příznaky krvácení
  o zvracení čerstvé krve či hematinu
  o melena
  o enterorrhagie
   Klinické vyšetření
   Urgentní endoskopie
   Popř. intervenční radiologie
   Jiná
Terapie
   Nechirurgická
  o konzervativní
  o endoskopická
  o intervenční radiologie
   Chirurgická
Tab. 4 -Princip ošetření nemocného s akutním krvácením do GIT

Hlavní diagnostický význam pro ozřejmění zdroje, lokalizace a charakteru krvácení má urgentní endoskopické vyšetření trávicí trubice. Před provedením urgentní endoskopie by měl být nemocný hemodynamicky stabilizován.V některých případech krvácení do horní části GIT je výhodná příprava s laváží a odsátím krve a koagul zavedenou žaludeční sondou. Umožní lepší přehled při endoskopickém vyšetření a eventuálně sníží nutnost vyšetření opakovat. Urgentní endoskopie horní části GIT diagnostikuje, lokalizuje zdroj krvácení a posoudí charakter krvácení až na 90 - 95 % a má tak určující úlohu ve stanovení taktiky léčby nemocného. Kromě diagnostického přínosu může endoskopickými metodami i ošetřit zdroj krvácení (elektro- či laser- koagulace, argonová koagulace, opich, hemoklip, ligace). Pomocí používaných kritérií krvácení (např. Forrestova klasifikace pro peptické ulcerace) má endoskopie význam i prognostický z hlediska posouzení pravděpodobnosti recidivy krvácení a stanovení indikace ke konzervativní či chirurgické léčbě. Předpokladem pro tento postup je dosažitelnost urgentní endoskopie a vyšetřujícího s dostatečnými zkušenostmi s endoskopickými metodami. Optimální časový horizont od přijetí nemocného s krvácením do GIT do provedení urgentní endoskopie je stále předmětem diskuze. Zpravidla se udává doba 2 - 6 hodin. Záleží na dostupnosti a organizaci endoskopické služby, stavu nemocného a závažnosti krvácení.
Krvácení do dolní části GIT zpravidla po konzervativní terapii ustane (až v 90 %) a endoskopické vyšetření lze tak provést po stabilizaci nemocného a náležité přípravě střeva. Při pokračujícím krvácením je nutné provést urgentní kolonoskopii, která odhalí zdroj krvácení asi v 50 %. I při malé přehlednosti a orientačním vyšetření je pro chirurga cenná informace o charakteru a etáži krvácení, popřípadě zda krev nepřitéká z tenkého střeva Bauhinskou chlopní a zdroj je tak lokalizován orálně.
Tam, kde endoskopicky nelze zdroj pokračujícího krvácení lokalizovat, je indikováno vyšetření zobrazovacími metodami. Může to být tehdy, kdy endoskopie není proveditelná nebo zdroj krvácení je mimo dosah endoskopického vyšetření (tenké střevo, stav po chirurgických výkonech apod.). Selektivní angiografie lokalizuje krvácení asi v 65 - 70 %. Předpokladem pro ozřejmění zdroje je pokračující krvácení v době vyšetření alespoň 1 ml/min. Při lokalizaci zdroje se může krvácení ošetřit pomocí embolizace (Gelfoam, coil). Radioizotopové vyšetření erytrocytů značených techneciem lze použit tam, kde není možné provedení endoskopického vyšetření. Může lokalizovat zdroj krvácení s intenzitou 0,l - 0,4 ml/min a je tak v diagnostice krvácení citlivější než angiografie. Jeho nevýhodou je, že neumožní zdroj krvácení ošetřit a rovněž informace o lokalizaci a charakteru zdroje je pro chirurga pouze orientační. Ostatní vyšetřovací metody, jako enteroskopie nebo kapslová enteroskopie, mají při akutním krvácení většinou omezenou dostupnost a pro diagnostiku akutního krvácení do GIT menší význam.

Indikace k chirurgickému výkonu

U většiny akutně přijatých nemocných krvácení do GIT spontánně ustane (80 %) či je nechirurgicky (endoskopicky či radiologicky) ošetřeno. U části nemocných je nutná urgentní operace (8 - 10 %). Chirurgická léčba akutního krvácení je spojena s výraznou mortalitou (4 - 10 x oproti elektivním výkonům). Nejvýznamnějším faktory ovlivňující mortalitu krvácení do GIT jsou věk nemocného > 60 let, komorbidita, počet krevních převodů > 5 jednotek, nutnost urgentní operace, respirační onemocnění a hepatopatie. Indikace k urgentní operaci je závažným rozhodnutím, které závisí na zhodnocení všech rizikových faktorů včetně celkového stavu nemocného, charakteru a lokalizace zdroje krvácení. Pokud to umožní časové důvody, k operaci přistupujeme po nezbytné přípravě nemocného, zajištění dostatečných krevních převodů a úpravě poruchy koagulace.
K urgentní chirurgické léčbě jsou indikovani:
- nemocní s endoskopicky či jinou metodou neošetřitelným lokalizovaným zdrojem krvácení
- nemocní s recidivujícím krvácením, kdy při prvním ošetření konzervativním či endoskopickým došlo k dočasné zástavě krvácení
- staří nemocní či nemocní se závažnou komorbiditou, kteří mají malou adaptací na protrahované krevní ztráty
- při hemodynamické nestabilitě nemocného přes pokračující intenzivní terapii.

Krvácení z jícnových varixů
Krvácení z jícnových varixů je ve srovnání s ostatními zdroji krvácení do GIT spojeno s nevyšší mortalitou (36 - 50 %). U 95 % nemocných se krvácení daří zastavit konzervativními metodami a endoskopickou sklerotizací či ligací varixů, která je v současnosti metodou volby. Současně je kontinuálně aplikován vasopresin nebo analog somatostatinu. Výjimečně je nutné indikovat urgentní chirurgický výkon, který je zatížen vysokou mortalitou. Nejšetrnější výkon spočívá v transekci abdominálního jícnu pomocí cirkulárního stappleru a devaskularizaci žaludku, ojediněle s nutností splenektomie. Varixy subkardiální a varixy ve fundu žaludku je nutné ošetřit opichem z gastrotomie. Při vhodných anatomických poměrech a dobrém celkovém stavu nemocného lze indikovat akutní portosystémový shunt (zpravidla porto-kavální či mesenteriko-kavální).
Po primární endoskopické hemostáze jsou nemocní s recidivujícím krvácením z jícnových varixů na základě celkového stavu, věku, funkčního stavu jater a anatomických poměrů zvažování k elektivnímu chirurgickému výkonu. Výkony: a) snížení portálního tlaku (portosystémové anastomózy), b) ablativní výkony zaměřené na odstranění varixů, c) v indikovaných případech transplantace jater, která řeší současně i primární jaterní onemocnění.

Hiátová hernie
Krvácení při axiální hiátové hernii je zpravidla mírné a ustane při konzervativní léčbě. Hiátovou kýlu pak vyřeší elektivní fundoplikace. Závažnější krvácení může nastat u paraesofageální kýly z ulcerace v krčku kýly, kde je nutná repozice části žaludku do břišní dutiny a ošetření krvácející ulcerace.

Krvácení do žaludku a duodena
V posledních 3 dekádách se dramaticky snížil počet elektivních chirurgických výkonů pro gastroduodenální vředovou chorobu. V současnosti 80 - 90 % chirurgické léčby vředové choroby tvoří akutní indikace pro krvácející či perforovaný vřed. Nejčastější indikací k akutní chirurgické revizi pro masivní krvácení do GIT je peptická ulcerace žaludku nebo duodena.
Jedná se o nemocné s průměrným věkem 60 let a 66 % nemocných je v rizikové skupině ASA III a IV (American Society of Anesthesiologists) s časnou mortalitou kolem 23 %.
Výkon je indikován
- při endoskopicky neošetřitelném krvácení z ulcerace
- při pokračujícím krvácení při nutnosti > 5 jednotek TRF/24 hod
- při recidivě krvácení (k nové atace krvácení dochází asi u 25 % nemocných zpravidla během prvních 2 dnů).

Výkon na žaludku spočívá v gastrotomii, opichu či excizi krvácející ulcerace a sutuře. Výjimečně za příhodných podmínek je volen resekční výkon. Krvácejí ulcerace duodena je ošetřena opichem z pyloroduodenotomie. Výkon je doplněn pyloroplastikou a podvazem arterie gastroduodenalis, pankretikoduodenalis, popřípadě vagotomií. Při současné stenóze duodena a celkovém dobrém stavu nemocného lze provést resekci žaludku.

Krvácení z tenkého, tlustého střeva a konečníku
Krvácení do dolní části GIT většinou nebývá masivní a bezprostředně neohrožuje nemocného. V diagnostice a lokalizaci zdroje je na prvním místě urgentní kolonoskopie. Mezi nejčastější příčiny krvácení do tlustého střeva patří divertikulární choroba (asi 70 % masivního krvácení do kolon). U většiny nemocných krvácení ustane při konzervativní terapii. Dalším častým zdrojem krvácení především v pravé části kolon a terminální části tenkého střeva jsou angiodysplazie. Ostatní možné příčiny krvácení jsou uvedeny v tabulce č. 3.
Při neúspěšném endoskopickém vyšetření indikujeme angiografii s možností zjištěný zdroj ošetřit embolizací. Urgentní operace je indikována jako život zachraňující výkon při pokračujícím masivním krvácením s hrozícími příznaky hemoragického šoku, kdy dostupnými jinými metodami nebylo možné zdroj ošetřit. Vynucená revize tzv. "naslepo" není naštěstí častá. Endoskopické vyšetření lze provést i peroperačně, se zavedením endoskopu transanálně či z enterotomie. Chirurgický výkon závisí na zjištěném zdroji a charakteru krvácení. Většinou je nutná resekce postiženého úseku střeva se zdrojem krvácení (nádor, divertikulóza, endometrióza, infarsace při cévní trombóze apod.). Krvácející polyp či stopku po předchozí polypektomii lze ošetřit z enterotomie, kdy peroperačně provedená kolonokopie umožní přesně lokalizovat zdroj krvácejí. Urgentní subtotální či totální kolektomie by měla být prováděna pouze jako vynucený výkon při předoperačně a peroperačně nezjištěném zdroji závažného krvácení. Ostatní příčiny krvácení z tlustého střeva a konečníku (karcinom, specifické a nespecifické záněty, postradiační proktokolitida, ischemická kolitida aj.) jsou příčinou spíše chronické anemizace a výjimečně jsou indikací k urgentnímu chirurgickému výkonu.

Závěr

Akutní krvácení do GIT je závažnou náhlou příhodou břišní, která přes pokroky v časné diagnostice a léčbě má stále významnou mortalitu a morbiditu. Většina život ohrožujících krvácením se vyskytuje v horní části GIT. Na incidenci krvácení do horní části GIT má vliv rozšiřující se užívání antikoagulační a antiagregační léčby a nesteroidních antirevmatik. Více jak polovina nemocných s akutním krvácením do GIT je starších 60 let, většinou se závažnou komorbiditou. Při léčebném postupu je zásadní zahájit co nejdříve oběhovou stabilizaci nemocného na monitorovaném lůžku. U 85 % nemocných dojde ke spontánní zástavě krvácení. Hlavní význam pro včasnou diagnostiku a léčbu akutního krvácení do GIT má urgentní endoskopické vyšetření, provedené co nejdříve po stabilizaci a přípravě nemocného. U 90 - 95 % nemocných endoskopie lokalizuje zdroj krvácení. U části nemocných je při endoskopii ošetřeno aktivní krvácení pomocí koagulace, opichem či hemoklipy.. Endoskopické vyšetření stanoví taktiku léčby, definuje rizikovou skupinu nemocných z hlediska recidivy krvácení a umožní včasnou indikaci k chirurgickému výkonu. Akutní revize při recidivujícím krvácení, především u nemocných starších 60 let s výraznou komorbiditou, je zatížena více jak 10násobnou mortalitou ve srovnání s elektivním výkonem. Rozsah akutního chirurgického výkonu zpravidla závisí na konkrétním nálezu a charakteru zdroje krvácení. Měl by být volen uvážlivě s ohledem na celkový stav nemocného.

Literatura:

  1. Černý, J. Špeciálna chirurgia l. Nakladatelství Osveta, Martin, 1996
  2. Mařatka, Z. a spol. Gastroenterologie, Naklad. Karolinum, Praha 1999, 490s.
  3. Voeller, G. R. et al. Use of technecium labeled red blood cell scintigraphy in the detection and management of gastrointestinal hemorrhagie. Surgery,1991,110, p 799-802.
  4. Way, L. W. et al. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Grada Publishing, Praha, 1998, 1659 s
  5. Ryska, M. Možnosti chirurgického řešení portální hypertenze. Čs. Gastroenter., 1999, roč. 53, s. 1210-1224.
  6. Seewald, S., Seitz, U. et al. Interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding - when, how and how often. Langenbeck's Arch. Surg. 2001, 88-97.
  7. Imbesi, J. J., Kurtz, R. C. A multidisciplinary approach to gastrointestinal bleeding in cancer patients. The journal of supportive oncology, 2005, vol. 3, 2, s. 101 - 110
  8. Sarosi, G. A. et al. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think. Am J Surg. 2005, 190, 5, p. 775 - 779
  9. Larson, G. et al. Upper gastrointestinal bleeding: predictors of outcome. Surgery, 1986, 100 (4), p. 765 - 73

Adresa pro korespondenci:

MUDr. František Bělina, Csc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6 - Střešovice