Stávající možnosti využití moderních terapeutických obvazů

Bureš I

Geriatrické centrum Krajské nemocnice Pardubice
Přednosta: Prim. MUDr. Ivo Bureš

Souhrn

Moderní terapeutické obvazy mají při léčbě defektů u di-abetické nohy své zvláštnosti. V článku se věnujeme těmto odlišnostem. Poukazujeme také na nejčastější chyby při používání moderních terapeutických obvazů. Dále informujeme o nových materiálech, které budou nyní vstupovat na trh.
Klíčová slova: diabetická noha, lokální terapie, moderní terapeutické obvazy, hojení ran


Moderní terapeutické obvazy by se měly při lokální léčbě diabetické nohy již stávat standardem. Na trhu je řada výrobců a prodejců se svými materiály. Víme, že jednotlivé skupiny krytí, aby se mohl projevit terapeutický efekt obva-zu,vyžadují, aby rána byla v určité fázi hojení. Při volbě krytí, se musíme řídit také množstvím sekrece v ráně. Umět odhadnout, zda je přítomna infekce, umět odhadnout, jak se rána bude dále pod určitým krytím vyvíjet. Musíme vědět, co chceme dosáhnout. Pokud obvazy jen zkusmo přikládáme, znamená to u většiny těchto obvazů nevyužití terapeutických schopností krytí. Tím prodloužení a prodražení terapie a možnost i poškození pacienta. (1)

K úspěšné lokální terapii u diabetické nohy patří neodmyslitelně mimo vhodných krytí i opakovaně prováděný debridement, boj s infekcí a potlačení zánětu, udržení adekvátní vlhkosti a podpora epitelizace. Tato činnost je známá pod pojmem příprava spodiny rány. Pokud neprovádíme tyto jednotlivé kroky, a někdy jsme nuceni je opakovat, nemůžeme počítat, že nám terapeutické krytí i když sebelepší, pomůže.

Obrázek 1 - Defekt u těžkého diabetika se hojí velmi zvolna, stagnuje.Opakovaně prováděn debridement. Dosavadní terapie gel a sekundární krytí. Foceno dne 14. 02.

Obrázek 2 - Pro malou hojivou reakci aplikujeme Dermax denně. Foceno dne 14. 02.

Obrázek 3 – Po jednom dni krytí před sundáním – sekrece je menší než střední. Foceno dne 15. 02.

Obrázek 4 - Po sundání. Foceno dne 15. 02.

Obrázek 5 - Postup idem, patrno zmenšování defektu. Foceno dne 31. 03.

Obrázek 5 - Postup idem, patrno zmenšování defektu. Foceno dne 31. 03.

Poznámky k jednotlivým typům terapeutických krytí u diabetické nohy

V řadě časopisů bylo publikováno rozdělení a využití jednotlivých skupin terapeutického krytí. V těchto rozděleních byli jmenováni zástupci jednotlivých skupin a doporučené postupy aplikací. (2) Tím bych se už nechtěl zabývat. Spíše upozorním na problémy s nimiž jsem se potkal při nejrůznějších setkáních či debatách se zdravotníky, kteří se starají o pacienty s diabetickou nohou. Také bych se zmínil o nových poznatcích a materiálech, které vstupují, či budou vstupovat na náš trh.

1. Antiseptická krytí

Nejčastěji je využíván Inadine. Dobrý antimikrobiální efekt, ale nesmí zůstat na defektu zbytečně dlouho – indikátorem je změna barvy – žlutý obvaz v místě kontaktu se sekretem zesvětlá. Většinou je maximální doba jednoho přiložení 24 hodin. Jako krytí s jodovým preparátem v řadě případů spodinu spíše usuší. Proto pokud má defekt schopnost se hojit, je potřeba včas přejít na jiné krytí, které udrží přiměřenou vlhkost. Někdy lze u diabetické nohy pro poznání reakce a třeba dalšího čištění spodiny pod Inadine aplikovat gel.

2. Krytí s aktivním uhlím

U klasické diabetické nohy již používání obvazů s aktivním uhlím s příchodem nových skupin materiálů nemá takové využití. Hlavní indikací bude zapáchající rána se sekrecí. V těchto případech se používají většinou dva typy aktivního uhlí. A to ty, které obsahují stříbro. Actisorb plus a Vliwaktiv Ag.

3. Hydrokoloidní krytí

Nejstarší typ vlhkého krytí má u diabetické nohy stále co říci. Snad proto, že se jedná o přírodní materiál. Po připravě spodiny a vyčištění lze s efektem použít v kombinaci s gely v tubě. Defekty u diabetické nohy jsou často totiž s malou sekrecí a přiměřené množství gelu krytého koloidním krytím svým efektem potěší. K čištění bych tuto kombinaci používal jen opatrně například u drobných defektů na prstech. Gelu nesmí být ale příliš. Gel s koloidem se vyplatí používat až po vyčištění defektu. Jinak by se mohlo stát, že si defekt, který nemá tendenci k hojení, jen rozmacerujeme a zvětšíme. Pokud má zdravotník již ale dostatečné zkušenosti, může použít toto krytí i jinak. Hydrofiberové krytí má obdobné indikace, ale pokud je malá sekrece, zvlhčování se provádí za-kapáním vodou pro injekce, fyziologickým roztokem.

Obrázek 7 - Malnutriční diabetička s léčeným abs-cesem na plosce. Čistíme TenderWetem 24. Foceno dne 16. 06.

Obrázek 8 –TenderWet postupně nahrazen Intrasite Comformable a potom pěnou. Tu pacientka prošla-puje brzy při chůzi. Je ale patrný terapeutický efekt. Dále jako komplikace erysipel a protože chceme spodinu zvlhčovat a působit i antimikro-biálně, volíme prvně Suprasorb X-PHMB. Nyní je spodina s fibrinem. Nutno provést debridement. Foceno dne 29. 08.

Obrázek 9 - Po debridementu ochraňujeme okolí před možnou větší vlhkostí Cavilon tamponem. Foceno dne 29. 08.

Obrázek 10 – Aplikace Suprasorbu X-PHMB, kryjeme sekundárním savým krytím. Foceno dne 29. 08.

Obrázek 11 - Nedošlo k mechanickému poškození a aplikace byla možná a 3 dny. Foceno dne 05. 09.

Obrázek 12 - Postup idem, výměna a 3 dny, došlo k velmi pěknému zmenšení. Infekce není přítomna. Krytí můžeme, pokud budeme chtít, již zaměnit zpět např. za pěnu s gelem nebo postupovat stejně. Foceno dne 19. 09.

4. Hydrogelové krytí

U diabetické nohy se uplatňují zejména gely v tubách. A to v některých případech k odstranění nekróz. Nutno už mít ale praxi, abychom nepoškodili okolní ohroženou tkáň. Hlavní využití, abychom navodili adekvátní vlhkost spodiny, je přechodná doba po vyčištění, než defekt začne sám více secernovat. Z plošných gelů bych upozornil na IntraSite comformable, což je gel na textilním nosiči. Ten používáme u rozsáhlých defektů, např. po amputacích částí nohy či po klínovitých resekcích. A to v těch případech, když už máme spodinu téměř vyčištěnou a např. TenderWet či jiné mokré krytí bychom museli často měnit. Toto krytí dobře konturuje celou spodinu, dá se aplikovat pod okraje. Vydrží na defektu 2-3 dny. Pokud vysychá dříve, dá se zvlhčit IntraSitem gelem v tubě. Po sundání je dobré vzniklý povlak mechanicky stáhnout, event. provést adekvátní debridement. Indikace je vlastně podobná jako pro gel v tubě. Ale při velkém rozsahu defektu vyjde tento postup levněji a i krytí se mění méně často.

5. Pěnová krytí

Pokud se jedná o samotnou pěnu bez antimikrobiálních látek, je využití jen pro čisté defekty. Nesmí být přítomná infekce manifestní ani latentní. Výhoda je, že se dobře tvaruje a je příjemná. Při špatném odhadu včasné doby výměny dojde ale k maceraci a hlavně se může opět objevit například infekce. Jinak jsou tenké pěny dobré k doepitelizování. Ale opět platí, že nesmí být na spodině infekce.

6. Alginátová krytí

Algináty se s úspěchem dají použít na defekty, které hodně sekretují a potřebují dočistit. Dobré jsou u defektů vzniklých amputací či resekcí, protože dobře vykonturují spodinu. V dnešní době samotné algináty u diabetických nohou, kde se stále bojíme infekce, vytlačují algináty se stříbrem.Viz níže.

7.Filmová krytí

U diabetických nohou využíváme filmy k ochraně okolí defektu před poškozením sekretem, který se může hromadit, pokud primární krytí již vyčerpalo svou absorpční schopnost nebo došlo v defektu ke změně sekrece. S výhodou se dají použít filmy ve spreji OpSite či Cavilon. Ten je i ve formě tamponu a jeho aplikace je přesnější než sprejová. Musíme ale tyto filmy nechat zaschnout. Nepřikládat primární krytí hned po nástřiku Tato krytí mají životnost tak 2 - 3 dny, potom se musí obnovit.

8. Obvazy se stříbrem

Na trhu je nyní již řada krytí se stříbrem. Jedná se o krytí, která zatím mají diabetickou nohu jako jednu ze svých hlavních indikací. Stříbro je v nosných materiálech, které udávají fyzikální vlastnosti těchto obvazů.Takže např. alginá-ty se stříbrem (Acticoat Absorbent, Silvercel) mají využití tam, kde bychom použili samotné algináty, ale buď je již přítomný obraz kritické kolonizace, anebo infekce a samotný alginát nemá požadovaný antimikrobiální efekt. Obdobně lze použít i hydrofiberové krytí se stříbrem Aquacel Ag. Na plošné defekty s úspěchem použijeme obvazy se stříbrem v pěně (Biatain Ag) či krytí Calgitrol Ag. Acticoat lze aplikovat s efektem jak na plošné defekty, tak i do nerovných ploch. Ten jediný se zvlhčuje vodou pro injekce. Použije-me-li k zvlhčení např. fyziologický roztok, snížíme si dobu antimikrobiálního působení.

Základem je si uvědomit, že ionty stříbra účinkují jen, když se uvolní směrem do rány. A ty se uvolní ve vlhkém prostředí. Pokud na suchou spodinu defektu dáme krytí se stříbrem a nezajistíme adekvátní vlhkost v ráně, nebude mít obvaz zaprvé efekt základního materiálu a nebude mít také předpokládaný antimikrobiální účinek. Proto např. Biatain Ag či Calgitrol může být jen na defektech se sekrecí. Krytí alginátová se stříbrem i hydrofibre se stříbrem či Acticoat se musí zakapávat dle intenzity sekrece i denně. K doepitelizo-vání dobře poslouží například Atrauman Ag, který může zůstat na defektu dle sekrece tři i více dní. Má výhodu, že spo-dinu neusuší.

9. Bioaktivní krytí

Jedná se o krytí, které pomáhá snížit aktivitu vlastních pro-teáz, enzymů, které u chronické rány udržují zánět. Zároveň tím pomáhá zvýšit aktivity vlastních buněčných růstových faktorů. U těchto krytí si musíme uvědomit, že nelze známky zlepšování očekávat během krátké doby.Většinou se objevuje výraznější efekt okolo dvou týdnů aplikací. Musíme mít trpělivost. Promogran na defektu vydrží dle sekrece převážně 1 -2 dny. Není ho vhodné přikládat na defekty, kde je patrná infekce. Tu je lépe odstranit nejdříve jiným krytím např. obvazy se stříbrem. Promogran si u diabetické nohy zasluhuje velkou pozornost a nabízí se otázka, jak dlouho čekat vzhledem k ekonomickému aspektu s jeho aplikací.

Co je výhodnější a v důsledku levnější? Zda pracovat nejdříve s ostatními materiály a pokud nebude efekt, teprve přejít na Promogran? Nebo aplikovat po vyčištění Promogran ihned? Zde by nám mohla napovědět v rozhodování terapeutická anamnéza diabetického defektu. Nyní vstupují na trh preparáty Melmax a Dermax, které mají mít podobné vlastnosti, jejich výměna je ale většinou denní. Melmax je obohacen o antiseptické složky a má pro své použití jako indikaci i přítomnost infekce. Dle zkušenosti to nesmí být ale klinicky jasná infekce.

10. Různé Tenderwet

Během prvních aplikací pomůže ukázat reakci tkáně a naznačit i prognózu defektu. Spodinu oživuje, čistí. Zmenšuje bolest, protože je spodina dobře vlhčena. Je potřeba ale volit adekvátní velikost krytí (na trhu jsou různé velikosti a tvary). Jinak si můžeme poškodit okraje, což je zejména u diabetic-kých defektů nepříznivé. Při používání tohoto krytí je nutné zejména dbát na ochranu okolím filmem ve spreji či na tamponu. Dodržování maximální délky aplikace musí být samozřejmostí.

Hyiodine

U diabetické nohy dobře hydratuje . Má výhodu, že se s ním naučí pracovat rychle i laik a nepoškodí defekt. Je ale potřeba většinou denní výměny a je lepší ho aplikovat v silnější vrstvě. Obdobně jako gely v tubách.

Kolagenová krytí

Krytí pomáhá tvořit novou granulační tkáň u nehojících se defektů. Pomáhá i při epitelizaci Ale nejdříve musí být defekt vyčištěn a zbaven infekce. Jinak nelze očekávat výraznější efekt. U práškového kolagenu (Catrix) nevytváříme zbytečně silnou vrstvu.

Suprasorb X + PHMB

Toto krytí, které je uváděno jako hydrobalanční, vstoupí v brzké době na náš trh. Udržuje dobře vlhkost a u diabetic-ké nohy se uplatní zřejmě zejména X s obsahem PHM (po-lyhexametylen biguanid), který má antimikrobiální efekt. Jako příklad lze uvést defekty, u kterých potřebujeme např. gely zajistit hydrataci a přitom jsou známky kritické kolonizace. Tento materiál by měl bez potřeby výměny reagovat na změny vlhkosti.Tuto vlastnost bude ale ovlivňovat sekundární krytí.

Nejčastější chyby při aplikacích moderních terapeutických obvazů

Přecenění nebo naopak nedocenění schopností těchto krytí

Necháme-li terapeutické krytí na ráně dlouho a spoléháme se na informace o možnosti délky přiložení (řada výrobků má udávanou dobu 5-7 dní), dojde často k vyčerpání absorpčních schopností krytí dříve než očekáváme. Proto zpočátku převazujeme častěji. Na druhou stranu, pokud naopak měníme krytí brzy, zbytečně defekt traumatizujeme a tím zpomalujeme hojení, vyvoláváme bolest a zbytečně si zvyšujeme náklady.

Krytí nekopíruje spodinu

Pokud se nepodaří, aby krytí kopírovalo spodinu, neprojeví se efekt obvazu v celém rozsahu a začne se hromadit sekret, který u chronického defektu vede k udržování zánět-livých procesů, dochází k maceraci, stoupá riziko infekce v defektu.

Neochráněné okolí rány

Pokud nechráníme okolí před sekretem, dochází rychle k maceraci. Zvětšení rány. K ochraně se hodí filmy ve spreji nebo na tampónu. S efektem lze používat i ochranné pasty .

Špatná volba krytí

Pokud neodhadneme dobře ránu a tím správnou volbu obvazu, nezhodnotíme dobře ani celkový stav pacienta, můžeme z nejrůznějších důvodů defekt opět zhoršit. Jsou i situace, kdy po dobré volbě krytí vidíme spíše zhoršování a zvětšování defektu. Tkáň postižené končetiny totiž již nemá z určitých důvodů schopnost navodit proces hojení. Potom je nutno zvolit jiné přístupy a do vyřešení stavu od vlhké terapie ustoupit a defekt usušit.

Závěr

Pro efektivní používání moderních terapeutických obvazů v lokální terapii je potřeba znát dobře jednotlivé typy krytí, které budeme používat. Musíme poznat defekt, který chceme hojit, připravit si spodinu rány. Dále je potřeba získat pro spolupráci pacienta, praktického lékaře často i s domácí péčí. Spolupráce rodiny, kterou bychom měli zapojit do léčebného procesu, pomáhá také v léčbě chronických defektů. Lokální terapie diabetického defektu jistě není zachraňující, ale je nedílnou součástí komplexního přístupu k léčbě diabetické nohy.

Literatura

1  - Bureš I: Lokální terapie moderními obvazovými prostředky u diabetické nohy. Bulletin HPB, 11, 2003,35-36

2 - Bureš I: Rozdělení a základní přehled moderních obvazových materiálů, Pomocník diabetologa 2006, Praha, GE-UM 2006.

Adresa pro korespondenci:
Prim. MUDr. Ivo Bureš
Geriatrické centrum Krajské nemocnice Pardubice
Kyjevská 44
532 03 Pardubice