Cystické nádory pankreatu

Leffler J, Krejčí T

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol / Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc

Úvod

Cystické nádory pankreatu (CNP) byly ještě nedávno považovány za raritní typ nádorů slinivky břišní. Téměř paušálně byly cystické procesy v pankreatické oblasti hodnoceny jako pseudocysty a podle toho také léčeny. Teprve v roce 1978 publikovali Compagno a Oertel větší sérii nemocných s CNP léčených chirurgicky (1, 2) a obrátili tím pozornost kliniků i patologů k této problematice. Autoři doporučili dělení CNP podle obsahu cyst na serózní, mikrocystické benigní tumory a na mucinózní, makrocystické nádory s významným maligním potenciálem. Jejich dělení bylo téměř 20 let základem pohledu na cystické léze pankreatu. Teprve v roce 1996 byla skupina cystických tumorů pankreatu poprvé zařazena do klasifikace tumorů vycházejících z buněk

exokrinního pankreatu dle WHO (3). Současná histologická klasifikace CNP zohledňuje nejen obsah cyst, ale především morfologické vlastnosti epiteliální výstelky a biologické vlastnosti nádorů (4). Stoupající zkušenosti s chirurgickou léčbou i zdokonalování histologického hodnocení získaných tkání vedlo i ke změnám odhadu častosti výskytu CNP. Prevalence všech cystických útvarů v pankreatu (pseudocyst i CNP) je podle různých zdrojů odhadována na 1 - 1,5 % (5,6), poměrné zastoupení CNP k pseudocystám je oproti tradovaným 1:9 dnes udáváno 1:3 i více (4). V diferenciální diagnostice cystických útvarů pankreatu proto musí být vždy uvažováno o možnosti neoplastického původu a při nemožnosti vyloučení nádoru zvažováno chirurgické léčení. Přesto má většina pracovišť poměrně malou vlastní zkušenost s léčením CNP. Reprezentativními soubory operovaných pacientů, z nichž lze čerpat další poučení, se mohou prezentovat jen centra pankreatické chirurgie (7 - 10). Výměna zkušeností našich pracovišť by měla být začátkem bližší spolupráce a dalšího pokroku v této zajímavé problematice alespoň v rámci České republiky.

Materiál a metoda

Ve sledovaném období 10 let (1997 - 2006) bylo na Chirurgické klinice 2. LF v Motole operováno 195 nemocných pro nádor slinivky břišní. Pouze u 11 z nich (5,6 %) byl nalezen cystický tumor. Předpokladem k zařazení do sledované skupiny byl histologický průkaz některého typu cystic-kého nádoru pankreatu, benigní i maligní povahy. Mezi pacienty s CNP převažovaly ženy (8 nemocných, 73 %), u mužů byl CNP nalezen ve třech případech (27 %). Věk nemocných mužů v době operace byl 54 až 64 let (medián 64 let) a ve všech případech byla postižena hlava slinivky. Věk operovaných žen byl zřetelně vyšší při lokalizaci v hlavě pankreatu (3 případy): 68 až 71 let (medián 69 let). Při lokalizaci v těle či ocasu slinivky (5 případů) bylo věkové rozmezí 24 až 61 let s mediánem 34 let. Z operačních výkonů byla u pěti nemocných provedena parciální duodenopankre-atektomie, u dalších pěti levostranná resekce pankreatu (ve čtyřech případech se zachováním sleziny) a v jediném případě jsme při rozsáhlém postižení hlavy a těla pankreatu museli od resekčního výkonu ustoupit. Histologický nález CNP byl v tomto případě stanoven z nádorem postižené parapan-kreatické uzliny.

Všichni operovaní nemocní byli během 1. roku po operaci standardně ambulantně sledováni v tříměsíčních intervalech, další rok pak po půl roce. Déle než po dvou letech od operace byli kontrolováni již jen pacienti s maligním histo-logickým nálezem.

Malý počet nemocných a různorodost histologických nálezů nedovolují statistické zpracování sledovaného souboru.

Výsledky

CNP byly lokalizovány u 6 pacientů v hlavě pankreatu a jen v jediném případě byl nalezen benigní serózní mikro-cystický cystadenom (žena, 69 let). Všichni 3 muži měli v této lokalizaci cystadenokarcinom, stejně jako zbývající 2 ženy. Pět pacientek mělo CNP lokalizovaný v oblasti tělo-ocas pankreatu. Ve všech případech šlo o benigní nálezy - 3x serózní cystadenom, 1x mucinózní cystadenom a 1x solidní pseudopapilární tumor. U muže jsme CNP v této lokalizaci neoperovali ani v jediném případě. Rovněž CNP benigní povahy nebyl nalezen u žádného z operovaných mužů.

Z 11 pacientů operovaných pro CNP žije v současnosti osm (73 %). Jeden nemocný zemřel do 30 dnů po parciální duodenopankreatektomii (DPE) na následky krvácení do GIT nenádorového původu při základní diagnóze cystadenokarcinom hlavy pankreatu. Další 2 nemocní zemřeli na generalizaci cystadenokarcinomu hlavy pankreatu 54 a 37 měsíců po DPE. 71letá pacientka s papilárním cysta-denokarcinomem hlavy pankreatu žije bez známky recidi-vy 52 měsíců od operace a 64letý muž s inoperabilním mucinozním cystadenokarcinomem hlavy a těla slinivky prodělává cyklickou chemoterapii 5 měsíců od operační revize. Zbývajících 6 pacientů s benigním nálezem v rese-kátu CNP nemělo během dvouletého sledování žádné závažnější zdravotní problémy ani prokazatelné známky re-cidivy procesu.

Diskuze

Výsledky chirurgického léčení CNP dosažené v posledních 10 letech svádějí hned k několika závěrům:

1. Téměř všechny CNP lokalizovány v hlavě slinivky jsou maligní (5 ze 6).

2. CNP u mužů jsou lokalizované v hlavě a jsou často maligní (3 ze 3).

3. CNP vyskytující se v těle a ocasu postihují zřejmě výhradně ženy a jsou převážně benigní (5 z 5).

4. CNP u žen mladšího a středního věku jsou zpravidla benigní, vyšší věk a lokalizace v hlavě nutí k podezření na maligní proces (2 ze 3).

5. Po resekci je dlouhodobá prognóza cystadenokarcinomů významně lepší než duktálního karcinomu pankreatu. Tříleté přežití po operaci jsme zaznamenali zatím u všech sledovaných nemocných s cystadenokarcinomem (3 ze 3), z pacientů radikálně operovaných ve stejném období pro duktální karcinom pankreatu dosáhl přežití 3 let pouze jediný ze 48.

Obecně platné závěry nelze ovšem dělat z 11 případů, tím méně v tak nehomogenním souboru, jaký v současnosti nemocní s CNP představují. Srovnejme tedy jednotlivé závěry s poznatky „velkých“ studií v zahraničí.

Z CNP se v oblasti hlavy typicky vyskytují především in-traduktální papilárně mucinózní neoplazie (IPMN). Jedná se o nejčastější mucin - produkující nádor pankreatu a v hlavě je asi v 70 % případů (4, 11). Pro tuto neoplazii je uznávána sekvenční teorie od dysplazie přes karcinom in situ až po invazivní cystadenokarcinom (11), přičemž časová délka tohoto vývoje není známá. IPMN je vedle pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanIN) pokládána za důležité východisko pro karcinom pankreatu (12). Ovšem i u karcinomu pankreatu duktálního typu je vedle častější solidní formy popisována cystická forma, jejíž výskyt kolísá od 1 do 7 % (6, 13). Oba typy neoplazií vznikajících ve vývodech pankreatu jsou častější u mužů, na rozdíl od mu-cinozní cystické neoplazie (MCN), která se vyskytuje pouze u žen a je lokalizována v těle či ocasu pankreatu. Postihuje ženy ve středním věku a s vyšším věkem přibývá maligních variant (4, 13). Maligní potenciál je zřetelně menší ve srovnání s IPMN a po resekci nejsou recidivy ani vzdálené projevy nádoru obvyklé (11, 14). I další typy CNP jsou charakteristické pro ženy a predilekční lokalizací je levá polovina žlázy. Spíše mladší ženy postihuje solidní pseudopapilární neoplazie a častěji ve vyšším věku je nalézána serózní cystická neoplazie. Pro oba nádory je shodný často asymptomatický průběh a nízký maligní potenciál (4, 15). Je vhodné připomenout, že i serózní cysty mohou být v ojedinělých případech východiskem cystadenokarcinomu (10, 16) a indikaci k chirurgické léčbě je nutno zvažovat v závislosti na symptomatologii i diferenciálně diagnostických možnostech spíše velkoryse. Za podmínek přijatelné pooperační morbidity a letality je chirurgická léčba i v nejistých případech metodou volby a prognóza po resekci je i u maligních nádorů obvykle dobrá.

Vrátíme-li se k vlastním postulátům, můžeme říci, že při opatrnější formulaci mají všechny svou platnost.

V literatuře jsou popsány ještě další histologické typy CNP. Jejich vzácný nález nedovoluje ani z literatury shromáždit dostatečné informace o symptomatologii, diagnostice a léčbě; popisy jednotlivých případů mají formu kasuis-tických sdělení.

Závěr

CNP představují morfologicky nehomogenní skupinu neoplazií s různou biologickou aktivitou v závislosti na věku, pohlaví i lokalizaci procesu. Přestože se jedná o skupinu vzácných nádorů, je jejich výskyt zřejmě vyšší, než jsme se dříve domnívali. Proto by u každého cystického procesu v pankreatu určeného k observaci měl být vyloučen neoplas-tický původ a při každé operaci pankreatické pseudocysty musí být odebrán reprezentativní vzorek tkáně k peroperačnímu histologickému vyšetření a vyloučení CNP. Chirurgická resekce je základní metoda léčení CNP a prognóza po radikální operaci je obvykle dobrá.

Literatura

1 - Compagno J, Oertel JE: Mucinous cystic neoplasms of the pancre-as with overt and latent malignancy (cystadenocarcinoma and cys-tadenoma). Am J Clin Pathol, 1978, 6: 573 - 580
2. - Compagno J, Oertel JE: Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas). Am J Clin Pathol, 1978, 69: 289 298 3. - Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS et al: Histological typing of tu- mors of the exocrine pancreas. In: World Health Organization international histological classification of tumours, 1996, 2nd ed., Springer, Berlin Heidelberg New York, 11 -20
4. - Kosmahl M, Pauser U, Anlauf M et al: Zystische Pankreastumoren und ihre Klassifikation. Alte und neue Gesichter. Der Patologe, 2004, on line, 10, 1007/s00292-004-0734-1
5. - Spinelli KS, Fromwiller TE, Daniel RA et. al: Cystic pancreatis neoplasms. Observe or operate. Ann Surg, 2004, 5: 651 - 659
6. - Kosmahl M, Pauser U, Schröder S et al: Cystic neoplasmas of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and classification proposal. Virchows Arch, 2004, 445: 168 - 178
7. - Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP et al: Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Ann Surg, 2003, 138: 427 - 434
8. - Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg, 2001, 234: 313 - 322
9. - Fernandez-del Castilio C, Targarona J, Thayer SP et al: Incidental pancreatic cysts. Arch Surg, 2003, 138: 427 - 434
10. - Siech M, Thumerer SU, Henne-Bruns D et al: Die Behandlung zys-tischer Tumoren des Pankreas. Chirurg, 2004, 75: 615 - 621
11. - Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL at al: Intraductal papillary mucinous neoplasmas of the pancreas. Ann Surg, 2004, 239: 788 - 799
12. - Hruban RH., Takaori K., Klimstra DS. et al.: An illustrated conse-nsus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol, 2004, 8: 977 - 987
13. - Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D et al: Cystic neoplasms of the pancreas. Current concepts. N Engl J Med, 2004, 351: 1218 -1226
14. - Wouteres K, Ectors A, Van Steenbergen Wet al: A pancreatic mucinous cystadenoma in a man with mesenchymal stroma, expres-sing oestrogen and progesterone receptors. Virchows Arch, 1998, 432: 187 - 189
15. - Strobel O, Z’graggen K, Schmitz - Winnenthal FH et al: Risk of malignancy in serous cystic neoplasm of the pancreas. Digestion, 2003, 68: 24 - 33 16. - Widmaier U, Mattfeldt T, Siech M et al: Serous cystadenocarcinoma of the pancreas. Int J Pancreatol, 1996, 20: 135 - 139.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. J. Leffler, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK
V úvalu 84
150 18 Praha 5-Motol